ࡱ> y|x}0Bbjbj554N__% XXXXXlll8,Dli\"666' 3hhhhhhh$knLhQX;;;hXX66GiGGG;xX6X6hG;hGGV@"^6PKq.l.[h]i0i[Rnnl"^"^FnXh_T ;;G;;;;;hh};;;i;;;;n;;;;;;;;;  : ZaBcznik nr 3 do SIWZ Nr sprawy OCZ-ZP-2/2020 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU I KRYTERIW SELEKCJI Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Zwiadczenie usBug pralniczych dla Ostrzeszowskiego Centrum Zdrowia Sp. z o. o. w okresie 24 miesicy  nr sprawy OCZ-ZP-2/2020 prowadzonego przez & & & & & & & .& & & . (oznaczenie zamawiajcego o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w& & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Zwiadczenie usBug pralniczych dla Ostrzeszowskiego Centrum Zdrowia Sp. z o. o. bdjnprtZ 0 2 4 d d D X \ b r ˼˼rjej`je[eVeVe hz`\5 hM5 h5 hD0q5h hD0q5 hX[i5>*CJOJQJ^JaJhX[i5>*OJQJ^JhCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhX[i>*CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[i5CJOJQJ^JaJhX[i hz`\5>* h5>* h_*_H @prtZ 0 2 4 d d $dhxa$gdX[i $dha$gdX[i $dhxa$gdX[iA]AgdA]AgdX[iB]BgdX[igdX[i$a$gdX[i$a$gd$a$gd JLNtvz\ "x<NPº«œ€qœœ€qœ€qmihhX[ihX[i6CJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[i5CJOJQJ^JaJhD0qhX[i5hX[iCJOJQJ^JaJ hD0q5hM6CJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJ' LNxz2FHx$ dh^ `a$gdX[i $dha$gdX[i$dh-DM a$gdX[i$dh`a$gdX[i$a$gdD0q <NPRTVXZ\^`bdfh$a$gdX[i$dh-DM a$gdX[i$ dh^ `a$gdX[i $dha$gdX[ihjlnprtvxz|~pHJz $dhxa$gdX[igd!,A]Agd!,B]Bgd!,gdX[i$a$gdX[ipHJzz`.".6.:.@.t.v.|.......0/2/4/x/z/11̳̽馘p۳ahX[i5CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJ h75 h- }5U h %5h h %5hX[iCJOJQJ^JaJhX[i5>*OJQJ^JhX[iOJQJ^JhX[i>*CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[i5CJOJQJ^JaJhh7$z z.2/4/x/z/L011t1v1115$ dh^ `a$gdX[i$ & Fdha$gdX[i $dha$gdX[idh-DM gdX[i $dha$gdX[i$a$gdX[i $dhxa$gdX[i $dha$gdX[i w okresie 24 miesicy  nr sprawy OCZ-ZP-2/2020 prowadzonego przez & & & & & & & .& & & . (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt.1 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE  PAGE 4 111121N1P111223356686N6h6l666j7l788L9N999::6:l:n;p;:<<<4=6=====~>>>>>???t?v?ƷƩƚթթ򚏩թƄhX[i6OJQJ^JhX[i5OJQJ^JhX[i5CJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJ4586:66666j7l799::<:l:~:p;:<<<~>>>>???$dh-DM a$gdX[i$ dh^ `a$gdX[i $dha$gdX[i?t?v?@ABADAAAAAAAAAAAABBB(B*Bh]hgdl &`#$gdl$ dh^ `a$gd7 $dha$gdX[i$dh-DM a$gdX[iv?@AXAtAvAAAAAAAAAAAAAAAAA B BBBB B"B$B&B(B,B.B0Bթyh- }0JmHnHuhl hl0Jjhl0JUhjhU hw5h76CJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[i6CJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJhX[iCJOJQJ^JaJ!*B,B.B0B$ dh^ `a$gd721h:p7. A!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHR`R ! Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy zz Tabela - Siatka7:V0*$1$LBL Tekst podstawowyx KHaJtH4 @4 lStopka  p#0)@!0 l Numer strony828 3V0NagBwek  p#FAF 3V0 NagBwek ZnakCJKHPJaJtHJPRJ RP0Tekst podstawowy 2 dxZaZ RP0Tekst podstawowy 2 ZnakCJKHPJaJtHT+rT  H0Tekst przypisu koDcowegoCJaJ^^  H0Tekst przypisu koDcowego Znak KHPJtHT*T H0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*LL u8 Body Text 3$a$5CJ$KHaJtHJJ :0 Tekst podstawowy ZnakCJPJp@p X[i Akapit z listd*$1$^m$CJKHOJPJQJaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  N $$$' 1v?0B"% hz5?*B0B#$&  '!!8@0(  B S  ?_GoBackMM1 6 6 9     ! $ J M 36ILVYdgux :2  B c  8  C jj??     INV Er;A{LBQW-!-+Hzc.X.A5Г̃D6Hj4#R>*ȋ(Bޚ%~1R\6Yp77C`pbsPnOz "^`CJOJQJ^JaJ 66^6`CJOJQJ^JaJ QQ^Q`CJOJQJ^JaJ ll^l`CJOJQJ^JaJ ^`CJOJQJ^JaJ ^`CJOJQJ^JaJ ^`CJOJQJ^JaJ ^`CJOJQJ^JaJ   ^ `CJOJQJ^JaJ ^`.77^7`.RR^R`)nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.^`CJOJQJ^JaJ77^7`CJOJQJ^JaJRR^R`CJOJQJ^JaJnn^n`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ  ^ `CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ77^7`CJOJQJ^JaJRR^R`CJOJQJ^JaJnn^n`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ^`CJOJQJ^JaJ  ^ `CJOJQJ^JaJ^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `. ^`hH. 77^7`hH. RR^R`hH. nn^n`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH.   ^ `hH.^`CJOJQJ^JaJhH77^7`CJOJQJ^JaJhHRR^R`CJOJQJ^JaJhHnn^n`CJOJQJ^JaJhH^`CJOJQJ^JaJhH^`CJOJQJ^JaJhH^`CJOJQJ^JaJhH^`CJOJQJ^JaJhH  ^ `CJOJQJ^JaJhH^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`5>*CJo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJQJo(hH ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh| | ^| `OJQJo(hHhLL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhV^V`OJQJo(hHh&^&`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohf^f`OJQJo(hHh6^6`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(- ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJQJo(hH ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.  p QW  (BIc.{LQW4#R>bs7C`6Y@  nOz -!-+~1R.A5D6 EP 0^VM0؍WW8Num4WW8Num9WW8Num10WW8Num14WW8Num12WW8Num13WW8Num18 971EeFuP1iSNX[y\Cdu}sr:`yON"$0iVM.wcgvx'BI%Rm.Jm K^ +cmimv2 d :0 } \ _` r ! j} q  [ P z m= Ri FWr},BR;;r7wb\ < NF^t:Cg] -= oIt#04UdZ`.| /Z7Ko h B5 M @!r">#DS#Y#Nt#$<$J%e'(N(c(^8)X)A*_*~+<+r&,aA,Gj,--J-{-.:<.Q/2 2j23eL345N5C6U7o7K!8u8H 9*949w99?9:jM:c:;_;o`;=%=?)?K.?G?Q?q?@AAJA[ZAbBB;BgBC/*CphCj.D8D8D|DE+E]CE6XEFFZF$F,F$BFYFFG]`G6IeI5J #Jm/JQEJK1nM NSZN^NWOWBX,IX(MXZl[(>[N[)u[D\z`\]]%"])^H__H_h_w_-`O`a`q`*%abb?bccd)*dPd'e(ec*e[@e>GefEKfOfCghgiiMbe:@+e,2?9+U[A&Bwb#d{b U@ HY;'{M(\iCW`'1k@b r:`F[$t"4F0 \ g9T/f6x:@Y/dU\$'o Nh~v#w#[$5 DQh*.H a%@Jwr]),tA{:<N\X-q<@W 7Rkl94h5r%cRYIcx%&DyRmhp %;Q)HUZF']~Ru.A ~#6?)M!b#.=M *TD,CwgxwOsd-o-?IUO@  V  L `` ````.Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialO.  k9Lucida Sans Unicode7.@Calibri_ StarSymbolArial Unicode MS?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1%c̦gڒ< & &!24 2qHP?O`2!xx MAR Programlenovol                   Oh+'0p   , 8 DPX`h MAR Program Normal.dotmlenovo529Microsoft Office Word@hPO@<@nIE\@U.՜.+,0 hp|  &   Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnoqrstuvwz{~Root Entry FPKq.}@Data (1Table0CoWordDocument 4NSummaryInformation(hDocumentSummaryInformation8pMsoDataStoreIq.PKq.ZYZIENY3AL1==2Iq.PKq.Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q