ࡱ> FHE&bjbj@0}}Ovv&&&&&&&&8'<L'$&C1p'p'('''s(s(s(0000000K35V09&s(s(s(s(s(0&&''0+++s(v&'&'0+s(0++o./' 兓X&(^/010C1v/C6(C60/C6&/ s(s(+s(s(s(s(s(00)s(s(s(C1s(s(s(s(C6s(s(s(s(s(s(s(s(s(v %:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1129 ze zm.) dalej jako: ustawa Pzp, DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Sukcesywna dostawa produktw leczniczych i wyrobw medycznych do apteki szpitalnej na potrzeby  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 12a/LEKI/DCZP/2021/P, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu/kryteria selekcji okre[lone przez Zamawiajcego w pkt. 7 SWZ. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW*: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w pkt. 10 SWZ polegam na zasobach.D@ l p  D F v {hT{D5&5hvThr0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvThjv0JF>*OJQJ^J&hvThjv6CJOJQJ]^JaJ$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JE>*OJQJ^J$hvTh10JDCJOJQJ^JaJ hvTh1CJOJQJ^JaJhvTh10JFOJQJ^J/hvTh15B*CJOJQJ\^JaJph/hvThvT5B*CJOJQJ\^JaJph.Df@ l n p   N 5d1$`gdX\:$d1$`a$gd" $1$a$gdr0$1$]a$gd6 0$d1$]a$ 1$d1$a$ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1v z |   J L N : < > r t <@BDLijui]NihvTh" 0JFOJQJ^Jh4p0JFOJQJ^JhW(0JFOJQJ^JhvTh4m$0JE5OJQJ^JhW(hW(5CJOJQJ^JhvThr0JEOJQJ^JhvTh4m$0JEOJQJ^J hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JF>*OJQJ^Jh CJOJQJ^JaJhvThjv0JFOJQJ^JhvThr0JFOJQJ^JL\^`dhLpĵrcTcE6h&]hjv0JEOJQJ^Jh&]h" 0JEOJQJ^JhvThr0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^J hvThjvCJOJQJ^JaJ'hvTh4m$0JECJOJQJ\^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^JhvTh4m$0JFOJQJ^JhvTh@0JFOJQJ^JhvTh" 0JFOJQJ^JhvThyH!0JFOJQJ^JhvTh0JFOJQJ^J $68@ 1$d1$a$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\ 1d1$gdX\ $1$a$gdX\$a$gdvT$68v¯qbO?0hjAhjA0JEOJQJ^JhjA0JEB*OJQJ^Jph%hvThjv0JEB*OJQJ^JphhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvTh4m$0JFOJQJ^J hvTh4m$CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JEOJQJ^Jh&]hjv0JEOJQJ^Jh&]h&]0JEOJQJ^J @ ,!.!!!!!"*"N"b"D#F#J##j%n%%%%%⯜ziZ⯉zI hvTh6 CJOJQJ^JaJhvThjv0JFOJQJ^J hvTh" CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJ hvTh4m$CJOJQJ^JaJUhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^JhjAhjv0JEOJQJ^J nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *WypeBni tylko w przypadku, gdy wykonawca, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zasobach innych podmiotw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & . (podpis)     Nr sprawy: 12/LEKI/DCZP/2022/P Strona PAGE1 z NUMPAGES1 ,!.!!!!!!!"*"D#F#H#J##j%l%n% $1$a$gdX\ 1d1$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\1$ {"d1$a$gdX\n%%%%&&&& &&&&R&T&V&&&&&&V$a$gd6 V$a$Tgd6 0$d1$^a$gd6 0$ d1$a$gdvT%%%%%&&& &&&&*&.&0&8&J&L&R&T&V&d&f&n&p&r&t&z&|&&&&&&ÿÿÿÿxnxaxxnxax]hvTh 5CJmHnHuhvThvT5CJjhvThvT5CJUhvThvTCJhwh6 h OJQJ\hvTOJQJ\hW(OJQJ\h6 h6 OJQJ\hmjhmUhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ$hvTh6 0JDCJOJQJ^JaJ!&&&&&hvTh4m$0JEOJQJ^Jhmhw h6 h6 CJOJQJ^JaJ> 00P:pe. A!"t#n$S% <Dpba 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$8O8 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD`BD U6 0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T6 0 NagBwek Znak CJQJaJ@ `b@ W6 0Stopka V p# mHsHtH:/q: V6 0 Stopka Znak CJQJaJvP v Y6 Tekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ X6 Tekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHN N [r0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zr0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N r0OdwoBanie do komentarzaCJaJP P ^r0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]r0Tekst komentarza ZnakQJBj B `r0Temat komentarza_5\L/L _r0Temat komentarza Znak 5QJ\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ; 0 --NNNQv L%&&  n%& 49;?HJQ!8@0(  B S  ?9<k!"&i '*679< "#%%;=>KNOi&.0NN   '*67< NlPqn8,0UH B^t9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t98^y2@OJQJ^Jo(- BAr=86 99~wvT" G@ yH!Y$4m$W(- 1!4#p<jAdE{GO0,OQ|RX\E"]d>af4pt atjvU(yC ~t&w/gOH>(&] j@hmVs d"j:e;k_X\aj1Tr@4;XX XX UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIA$BCambria Math#A C';ˤ'3C !!! xx3q $Pd"2!xx Kamila Ziaja Anna Lotka0         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlKamila ZiajaNormal Anna Lotka12Microsoft Office Word@0@Be,@X^@wX!՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry FЈ煓XI1Tables6WordDocument@0SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q