ࡱ> ad`WLAbjbjff8RiiC@SSSSSggg8l ,gEh77MMM<"^ jDDDDDDD$HJjE9Sr<<rrESSMMVE!!!rSMSMD!rD!!R8*@M`ZjD$>DlE0E?$K@$K<@@8$KS@rr!rrrrrEE. rrrErrrr$Krrrrrrrrrc : Zamawiajcy: Gmina Krzeszw Rynek 2 37 - 418 Krzeszw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Przebudowa drogi gminnej nr 102407R w miejscowo[ci Koziarnia w systemie zaprojektuj i wybuduj prowadzonego przez Gmin Krzeszw, o[wiadczam, co nastpuje: DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dziennik Ustaw z 2022r. poz. 835), zwanej poni|ej ustaw z postpowania wyklucza si: Wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, Wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2022r., poz. 593 z pzn. zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, Wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2021r., poz. 217 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosow$&(8:FHRTVX\^brtv̺p_p_p_p_p_pM̺#hh%~5CJOJQJ^JaJ!hY@CJOJQJ\^JaJ'ht ht @CJOJQJ\^JaJ hY5CJOJQJ\^JaJ ht 5CJOJQJ\^JaJ&ht ht 5CJOJQJ\^JaJ#hh?5CJOJQJ^JaJ#hh6y5CJOJQJ^JaJ#hhq5CJOJQJ^JaJhC5CJOJQJ^JaJ:tv` 8 : < l $dhxa$gd?gd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq $1$7$a$gdt $ & F J J ^J a$gdt $~^~`a$gdk 4 J `  ﻩsbQ@..#hh6y6CJOJQJ^JaJ hh?CJOJQJ^JaJ hhx1CJOJQJ^JaJ hh6yCJOJQJ^JaJ#hhq>*CJOJQJ^JaJ#hh6y>*CJOJQJ^JaJ#hhW6CJOJQJ^JaJ#hhey6CJOJQJ^JaJ#hhq6CJOJQJ^JaJ hh,CJOJQJ^JaJ hh5ECJOJQJ^JaJ hhqCJOJQJ^JaJ 4 8 : < j l n 4 ʹm[I[I[7[m#hht05CJOJQJ^JaJ#hhHa5CJOJQJ^JaJ#hhO5CJOJQJ^JaJ#hh?5CJOJQJ^JaJ#hhtR5CJOJQJ^JaJ&hht05>*CJOJQJ^JaJ&hh?5>*CJOJQJ^JaJ hh:S!CJOJQJ^JaJ hhtJCJOJQJ^JaJ#hh6y6CJOJQJ^JaJ#hhY]6CJOJQJ^JaJl h j & ( Jn%$ & F SSWd1$9DH$]^S`Wa$gdq$ & Fda$gdvU$ & Fda$gdW & Fdhxgdq $da$gdW $da$gd8 $da$gd8 $dha$gd? $da$gdW 4 f h j f j $ & ɸyhhZL:,h CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJhvUCJOJQJ^JaJhV(hY5OJQJ^J!h85OJPJQJ^JnHtH'h'nh85OJPJQJ^JnHtH&h]5B*CJOJQJ^JaJph,hh 5B*CJOJQJ^JaJph hh CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ#hhS5CJOJQJ^JaJ#hhW5CJOJQJ^JaJ& ( \ 02@FJijo^M^< hvUhOCJOJQJ^JaJ hvUhHaCJOJQJ^JaJ hvUhoCJOJQJ^JaJ hvUhBCJOJQJ^JaJ hvUh CJOJQJ^JaJ hvUhCJOJQJ^JaJ hvUhCJOJQJ^JaJ hvUh#OCJOJQJ^JaJ&hqhg!5>*CJOJQJ^JaJ&hhO5>*CJOJQJ^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJJTjp "8>&Bͼͼ͉{jjjjWWWWWFWW hvUhvUCJOJQJ^JaJ$hvUhvUCJOJPJQJ^JaJ hvUh%cCJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJ hvUhWCJOJQJ^JaJ hvUhHaCJOJQJ^JaJ hvUhmCJOJQJ^JaJ hvUhBCJOJQJ^JaJ hvUhCJOJQJ^JaJ hvUhCJOJQJ^JaJ hvUha7CJOJQJ^JaJZ&&D0`0d0f0000 1*1,14161J11˺vd#hhh#O6CJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ hhTCJOJQJ^JaJ hh1PCJOJQJ^JaJ hh@xCJOJQJ^JaJ hh#OCJOJQJ^JaJ hhvUCJOJQJ^JaJhRhvUOJPJQJ^JU$hvUhvUCJOJPJQJ^JaJ!d0f044B5X6Z6\6}mXX$ dh^ `a$gd $ & F da$gd & FdxgdvU $dha$gdV  & FdgdvU $da$gdvU&$ & F SnSWd1$9DH$]^S`Wa$gdq%$ & F SSWd1$9DH$]^S`Wa$gdq aniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wDziale VII ust. 2 Specyfikacji Warunkw Zamwienia. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Dziale VII ust. 2 Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). * Wykonawca, w przypadku polegania na zasobach innych podmiotw, skBada wraz z ofert zobowizanie podmiotu udostepniajcego zasoby oraz przedstawia o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasob.y OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. Podpis Wykonawcy O[wiadczenie podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     ZaBcznik nr 2 do SWZ PAGE \* MERGEFORMAT2 112,2<2>2@2V2X223 3$3V3j3334(4d4h4444ɷrraP?a?a? hhoCJOJQJ^JaJ hhD?CJOJQJ^JaJ hhWCJOJQJ^JaJ hht`CJOJQJ^JaJ hhblCJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ#hhLC6CJOJQJ^JaJ#hhhLC6CJOJQJ^JaJ#hhhgN6CJOJQJ^JaJ#hhhbl6CJOJQJ^JaJ#hhhHa6CJOJQJ^JaJ444 5B5556V6X6Z6\666 77ijweSSA0 h?RHh CJOJQJ^JaJ#h?RHh 5CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ&hYhW5CJOJQJ\^JaJ&hYh 5CJOJQJ\^JaJ&hYhDJ5CJOJQJ\^JaJ hh CJOJQJ^JaJ&hh 5>*CJOJQJ^JaJ,hht5w6B*CJOJQJ^JaJph hvUht5wCJOJQJ^JaJ\66888v9x99`:b:D=F===j?l?n?? $dha$gdt0 $da$gdp$ & Fdh-DM a$gd $dha$gd5% $da$gdW$ & Fdh-DM a$gd777 8"8888888 99t9v9x999`:b:f::޻n\J8#hDJh 6CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJ#hhIE6CJOJQJ^JaJ#hh 6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ hhDJCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ#hhW5CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJhDJ5CJOJQJ^JaJ:; ;(;;;~<< =>=@=B=D=F===F>H>L>>> ?(?f?h?j?ۨsbsQsQQsQChPCJOJQJ^JaJ hhi/~CJOJQJ^JaJ hhG CJOJQJ^JaJ hh,CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ#h?RHh5%5CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJhDJ6CJOJQJ^JaJ#hDJhDJ6CJOJQJ^JaJ#hDJh 6CJOJQJ^JaJ#hDJhW6CJOJQJ^JaJj?l?n???????????p@@@@@@@@оЛЊyhVVB:66:6hpjhpU&hphOH56CJOJQJ^JaJ#hX-hIE5CJOJQJ^JaJ hX-hIECJOJQJ^JaJ hX-h2CJOJQJ^JaJ hhX-CJOJQJ^JaJ hh4N<CJOJQJ^JaJ#hh5%6CJOJQJ^JaJ#hhh5%6CJOJQJ^JaJ hh5%CJOJQJ^JaJ hhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ??p@@@@@@@@@@AADAFAHAJALA$a$ $a$gdE}` dgd#8 $da$gdp $da$gdX-@@@@@@@@A AAAAA@ABADAFAHAJALA̷w&hphOH56CJOJQJ^JaJhxk[hEi%hE}`CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJhi#hChE}`5CJOJQJ^JaJ#hhC5CJOJQJ^JaJjhpUhp61h:ppBP. A!"#$% &x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH v@v !t NagBwek 1"$ Fd*$1$7$@&a$&5@CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ\/\ t NagBwek 1 Znak&5@CJOJPJQJ\^JaJtHV>BV #t TytuB"d*$a$5CJ OJPJQJ^JaJtHL/1L "t TytuB Znak5CJ OJPJQJ^JaJtHBJB %t PodtytuB$ &@B*PJphZZZD/QD $t PodtytuB Znak@B*PJphZZZPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ?R ##???B 4 & J147:j?@LA!"$%&(l \6?LA#'#9;B!L# @0(  B S  ? _Hlk124946984U #   i l xCEFHIKLNOUB#$)*+,./19ddVnw F G BCOf#$)*+,./19ddVnw F G B x E\I,Xz|yA1c:Bf?3$M~XfSS  Sl>`4Qd,ejl^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHhw ^w `OJQJo(hHhG^G`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`05o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA E>`IQd Qd Qd 3$M0 )-!)@1")0#() 2$()3%()x1&.-'.`0(.X2 .1!.2".-#)p3$()0.%(),&()h.'().(()/ ./!..X9"... 9#....8$ .....9% ......5& .......6' ........9( ......... exBfT*[5  X qL"]p % G   h" s 7Mi)R$LJ8a;Hpn >WWEi:LLk;h :S!g!,s$<&%5%BQ%p& V'{( })B,HI,d.t0B06z091x14#4566a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?CLCDIE8hFaGHOH?RH=JDJKCLNgN#O0OXP1PtRRzHR!VR SSUvUAVsZxk[f\j^E}`Ha@d Pd>f}ff|ghyh-iRjn2=opq2et0ut5w@x6y:qy%~i/~O,. 2blF`D@PH.[mt28')ui&liI\p,}9l mL1UXe@G]hCGnt`f'v95\2^qoq3YiRT+k_4q ?. M>&8%A?V}3VD<8(_h2dtJcM ,<78}*,St D?j>%cs REY]B,Uz+j!/t2f-5E%wttSX-M:ekFJueygwCE@4  0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA.,[ PUbuntu Light7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qRg[`GG  ! !0:: Kq@P  $P?2! xx], Remigiusz StpieDTomasz Lipianin<         Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalTomasz Lipianin11Microsoft Office Word@ա@@C~@/LD ՜.+,0 hp|  ! :  Tytu  !"#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry FPjDe1Table*`KWordDocument 8RSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStore`jD`ZjDDUOJFH4RKRWZA==2`jD`ZjDItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q