F O R M U L A R Z O F E R T Y
Przedmiot przetargu	Dozór i ochrona mienia znajdującego się na terenie (obiekcie) Cmentarza komunalnego w Płocku przy ul. Bielskiej 66 w 2025 roku.
Zamawiający	Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku 09-400 Płock, ul. Przemysłowa 33
Wykonawca (nazwa, adres, tel. ) NIP Województwo
Cena za całość zamówienia brutto:	…………………………………………zł brutto
w tym, cena za 1 godzinę brutto:	…………………………………………zł brutto

1. Oferujemy wykonanie prac objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami Opisu przedmiotu zamówienia (Dział II) dla zadania pn. Dozór i ochrona mienia znajdującego się na terenie (obiekcie) Cmentarza komunalnego w Płocku przy ul. Bielskiej 66 w 2025 roku.

2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

3.	Zamówienie zamierzamy zrealizować przy udziale Podwykonawców: (jeżeli na etapie oferty są znani):

a) ...................................................................................................................

(nazwa podwykonawcy i część zamówienia, której wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy)

4. Oświadczam, że prowadzę mikro/ małe/ średnie przedsiębiorstwo */ jednoosobową działalność gospodarczą/ jestem osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej/ inny rodzaj (na potrzeby informacji o złożonych ofertach)

5. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

* niepotrzebne skreślić. Oświadczenie służy celom informacyjnym na potrzeby ogłoszenia o udzieleniu zamówienia

Zamawiający definiuje mikroprzedsiębiorcę, małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z ustawą z 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców.
Art. 7 ust. 1 pkt
1) mikroprzedsiębiorca - przedsiębiorca, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro;
2) mały przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz

b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro- i który nie jest mikroprzedsiębiorcą;
3) średni przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:

a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz

b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro- i który nie jest mikroprzedsiębiorcą ani małym przedsiębiorcą;

** W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 1

Zamawiający:

Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku

ul. Przemysłowa 33, 09-400 Płock

Wykonawca:

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………………….................

.............………....................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Wykonawcy wspólnie ubiegający się

o udzielenie zamówienia:

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………………….................

.............………....................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dozór i ochrona mienia znajdującego się na terenie (obiekcie) Cmentarza komunalnego w Płocku przy ul. Bielskiej 66 w 2025 roku.

prowadzonego przez Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia – Rozdział VI w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Załącznik nr 2

Zamawiający:

Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku

ul. Przemysłowa 33, 09-400 Płock

Wykonawca:

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………………….................

.............………....................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do

reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych

O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dozór i ochrona mienia znajdującego się na terenie (obiekcie) Cmentarza komunalnego w Płocku przy ul. Bielskiej 66 w 2025 roku. prowadzonego przez Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

3.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 109 ust. 1 pkt 4,5, 7-10 ustawy Pzp.

4. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 lub 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Załącznik nr 3

Zamawiający:

Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku

ul. Przemysłowa 33, 09-400 Płock

Wykonawcy wspólnie

ubiegający się o udzielenie zamówienia:

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia:

składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dozór i ochrona mienia znajdującego się na terenie (obiekcie) Cmentarza komunalnego w Płocku przy ul. Bielskiej 66 w 2025 roku. prowadzonego przez Zakład Usług Miejskich „Muniserwis” w Płocku oświadczam/my, iż następujące dostawy wykonają poszczególni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

Wykonawca (nazwa): _______________ zrealizuje następujące usługi: __________________________**

Wykonawca (nazwa): _______________ zrealizuje następujące usługi: __________________________**

Wykonawca (nazwa): _______________ zrealizuje następujące usługi: __________________________**

** zgodnie z zakresem wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu przez poszczególnych wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Należy dostosować do ilości konsorcjantów.