ࡱ> CEBm0bjbjĺ.<خ\خ\,)* * 846,K bbxxxSSS"$PQSSSSSxx SjxxS*,x0w.*V 0K ^,% %8%SSSSSSSSSSK SSSS%SSSSSSSSS* R |:COZL/DZP/MBK/3412/TP- 6/22 ZaBcznik nr 4 do SWZ & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY SkBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1129)  Podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. Nazwa Wykonawcy: ................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres Wykonawcy: ..................................................................................................................... .. REGON .... NIP ................. KRS/CEIDG.. Na potrzeby prowadzonego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego:  Dostawa testw antygenowych w kierunku SARS-CoV-2 na potrzeby COZL (COZL/DZP/MBK/3412/TP- 6/22) Art. 108 ust 1 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: pkt 5 wykonawcw, je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie. pkt 6 wykonawcw, je|eli w przypadkach o ktrych mowa w art. 85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego Wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z Wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e nie "(*.046Z`lx￱lWC0$hw[h;@CJOJQJ^JaJ'hw[h;@CJOJQJ\^JaJ)hw[5B*CJOJQJ\^JaJph)h*5B*CJOJQJ\^JaJph/hw[h[ 5B*CJOJQJ\^JaJph/hw[h;5B*CJOJQJ\^JaJphhBXCJOJQJ^JaJhrrCJOJQJ^JaJ hw[hZCJOJQJ^JaJ hw[h7yCJOJQJ^JaJ hw[h;CJOJQJ^JaJ     $dxa$gd% dxgd; $dha$gd;$a$gd;$a$gd%$a$gd;$a$gd;gdrgd;gdtOQ   " ,   ɶɶ푀n\J6'hw[hr5CJKHOJQJ^JaJ#hw[h;CJOJQJ\^JaJ#hw[h%CJOJQJ\^JaJ#hw[h;5CJOJQJ^JaJ hw[h&CJOJQJ^JaJ hw[h;CJOJQJ^JaJ'hw[h%>*@CJOJQJ^JaJ$hw[h%@CJOJQJ^JaJhw[@CJOJQJ^JaJ'hw[h;5@CJOJQJ^JaJ$hw[h;@CJOJQJ^JaJ4TXZīz`O;'&hw[h&56CJOJQJ^JaJ&hw[h%56CJOJQJ^JaJ hw[h;CJOJQJ^JaJ2hw[hr5CJKHOJQJ\^JaJnHtH,hrr5CJKHOJQJ\^JaJnHtH2hw[hw[5CJKHOJQJ\^JaJnHtH0hw[hrCJKHOJPJQJ^JaJnHtH'hw[hr5CJKHOJQJ^JaJh^^5KHOJQJ^JhBX5KHOJQJ^Jh*E5KHOJQJ^J X$$$%%%$ dh^ `a$gd;$ & Fdh^`a$gd; $dha$gd; $dha$gd[ $dha$gd% $dha$gd;$d*$7$8$a$gdr $*$7$8$a$gdT< &$l$$$$$$$$%%ų퍄ypgUD2D2#hw[h;6CJOJQJ^JaJ hw[h;CJOJQJ^JaJ#hw[h`6CJOJQJ^JaJhw[h%^Jhw[h&^Jhw[h:U^JUhw[h;^J#hw[h[ 6CJOJQJ^JaJ&hw[h[ 56CJOJQJ^JaJ#hw[h%6CJOJQJ^JaJ&hw[h%56CJOJQJ^JaJ&hw[h&56CJOJQJ^JaJ#hw[h&6CJOJQJ^JaJpodlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 pkt 5 Pzp. Jednocze[nie przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 pkt 6 Pzp. Jednocze[nie przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) * - nieodpowiednie skre[li     PAGE \* MERGEFORMAT3 %%&&&).)))))P*~**|+~+++`,,,,,,*->-@-B-˺ܨܨ˺ssssܨܨdR#hw[hw[6CJOJQJ^JaJh&6CJOJQJ^JaJ hw[h`CJOJQJ^JaJ#hw[h&6CJOJQJ^JaJ#hw[h[ 6CJOJQJ^JaJ#hw[h;6CJOJQJ^JaJ hw[h&CJOJQJ^JaJ hw[h:UCJOJQJ^JaJ hw[h;CJOJQJ^JaJ#hw[h%6CJOJQJ^JaJ%'((R)T)))))~++,,,,, $dha$gd`$ dh^a$gd`$ & F dh^`a$gd`$ dh^ `a$gd; $dha$gd;$ & F dh^`a$gd%,*-<->-@-B---f/h/j////00 0B0F0H0dgd% $^a$gd;\^\gd;$ ^a$gd` $dha$gd`$ dh^ `a$gd; $dha$gd;B---~///0 0B0D0H0J0N0P0T0V0Z0\0000000000ʸʥʊypyeypa]h8h%hrrCJmHnHuh&h%CJjh&h%CJUhWjhWU$hw[h;@CJOJQJ^JaJ$hw[h[ @CJOJQJ^JaJ#hw[h;6CJOJQJ^JaJ hw[h;CJOJQJ^JaJ#hw[h&5CJOJQJ^JaJ#hw[h;5CJOJQJ^JaJH0L0N0R0T0X0Z000000 $^a$gd;$a$dgd% ,1h. A!"#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^ ;Normalny dd*$(CJKHOJPJQJ_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy :O: ; footnote textCJ22 ; Body Text 3ROR ;Body Text Indent 2$B^Ba$CJ<O"< ; Normal (Web) ddfO2f ;List Paragraphd*$^CJKHOJQJaJtH >B> %0NagBwek p#dV/QV %0 NagBwek Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtH: @b: %0Stopka p#dR/qR %0 Stopka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHD@D % Akapit z list ^m$LL r0 Tekst dymkadCJOJQJ^JaJ\/\ r0Tekst dymka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHV/V w[ fontstyle01(56B*CJOJQJ\]aJo(phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] V< (((+%B-0 %,H00  "$+!8@0(  B S  ?WZv y I L ,./124578TW 0<SSSSrrtWXu w y y H L +,8QW Ez0h^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. E EcI={XW1/@[ K&WE)!%3=@6T<tOQU:UBXw[]C]^^lPUr7y%Zr*lkD>3 *E*K\ #8.TYV*=q>RG[i`J:h8;rr,.@L   Vpp p@ppp$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI] CIDFont+F2Times New RomanA$BCambria Math"qʢʢ)<& & !0%%KqHP $P;2!xx AnnaMonika Karwacka Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAnna Normal.dotmMonika Karwacka41Microsoft Office Word@ha@`s.*@54<@`s.*&  ՜.+,0 hp|  %  Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry F0YÊ.*F1Table)%WordDocument.<SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q