ࡱ> SVR,3bjbj@F}} vv&&&&&&&&8'Td'<&4T''L''' )6V)j) 344444469V4Q&v) ) )v)v)4&&''4R4---v)|&'&'3-v)3--01'\޶&)q13h40419)90119&C2v)v)-v)v)v)v)v)44*v)v)v)4v)v)v)v)9v)v)v)v)v)v)v)v)v)v %: ZaBcznik nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 1710 ze zm.) dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Badania laboratoryjne dla pacjentw DCZP sp. z o.o. - nr sprawy 22/LAB/DCZP/2022/P, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp . O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835). (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt lub art. 109 ust. 1 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z wystpieniem podstaw wykluczenia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, podjBem nastpujce dziaBania, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 pkt. 1)  3) ustawy Pzp *: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2DZz|V $ Z p wwwdTwdwD5h]PhA0JFOJQJ^Jh]Phjv0JF>*OJQJ^Jh]Phjv0JE>*OJQJ^J$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^J/h]Phjv5B*CJOJQJ\^JaJph)h]P5B*CJOJQJ\^JaJph)h]PhjvB*CJOJQJ^JaJph)h]PhLlB*CJOJQJ^JaJphDZ|V $ 4 f , gd] 5d1$gd13d1$]^gd1 $1$a$gd1 0d1$]gd1 1$d1$a$gd1 0pd1$]pgd11$gd1Sgdjv     " . 0 2 4 f H L N P ɾԾԾ⢑m[I#h]h]5CJOJQJ^JaJ"h]Phl0JE5OJQJ\^J"h]Phjv0JE5OJQJ\^J"h]PhA0JE5OJQJ\^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JF>*OJQJ^Jho0JFOJQJ^Jhg6CJ^JaJho6CJ^JaJhZ&ho6CJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^Jh]PhA0JFOJQJ^JP * , ɺpcSC3h]hjv0JE5OJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ\^Jh]PhXGo0JFOJQJ\^Jh(0JFOJQJ\^Jh]PhU0JFOJQJ\^Jh]Ph/J0JFOJQJ\^Jh@A0JFOJQJ\^Jh]0JFOJQJ\^Jh]Ph3_0JFOJQJ\^Jh@A0JE5OJQJ\^J"h]Ph]P0JE5OJQJ\^J"h]Phjv0JE5OJQJ\^J#h@Ah@A5CJOJQJ^JaJ, . r H"fhjl 1 d1$gd10$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10$+d1$^+a$gd17$ & F d1$^a$gdLl $1$a$gd1, . r "FHd "FPbdfhĵĦĦĔyj^j^OAhjvCJOJQJ^JaJh]Ph-0JFOJQJ^Jh^c0JEOJQJ^Jh-h-0JEOJQJ^Jh-0JEOJQJ^Jh]Ph-0JEOJQJ^J"h-hjv0JE5OJQJ\^Jh]Ph0JEOJQJ^Jh]PhA0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^Jh]PhLl0JEOJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph10JFOJQJ^JhjlBDRXdpv&&˼˼wwwhhhhhfUh]Ph0JEOJQJ^Jh]Ph0JCOJQJ^Jh 0JCOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^Jh 0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^Jh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJ h]Ph^cCJOJQJ^JaJ#&&''$'6'j'l'n'( ( )1 3"d`1$gdLl1d1$ d1$] 0$d1$a$gdLl0$ d1$^ a$gdLl0$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$gd1 1 d1$gd1& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *wypeBni, je|eli dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA**: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) **wypeBni, je|eli dotyczy, tj. tylko w sytuacji gdy wykonawca korzysta z zasobw podmiotw trzecich OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA***: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *** wypeBni, je|eli wykonawca bdzie wykonywaB zamwienie przy udziale podwykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis)     Nr sprawy: 22/LAB/DCZP/2022/P Nr sprawy: 22/LAB/DCZP/2022/P Strona PAGE2 z NUMPAGES2 Strona PAGE1 z NUMPAGES2 &&&&''$'4'6'h'j'n'( ( )))V*Z*|****+++ɺ節o`QɺBh]Ph10JEOJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph10JFOJQJ^J(h]Ph10JF56OJQJ\]^J"h]Ph10JE6OJQJ]^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Phjv0JEOJQJ^J$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ$h]Ph0JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJ ))))V*X*Z*****+++^,  d1$]  d1$] 0$d[1$a$0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ 1d1$gdLl 0dj1$gd_0d1$+^,`,-\-^--d.f.......x/z/|/~//³ࠑmZmE6h]Ph0JFOJQJ^J(h]PhLl0JF56OJQJ\]^J$h]PhLl0JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJh]Ph0JCOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^J^,`,-d.f.....z/|/~//11y0d1$ 1d1$]+1$gdLl+1$0$dV1$a$gdLl0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ $ d1$a$gdLl1de1$1d1$////1111122 2222222 2$2B2F2X2Z2ݽuf^Z^Z^Z^ZQH 00P:ph. A!"t#n$S% <Dpba 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U*O* 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$6O26 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8Or8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJo1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD`BD U*h0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T*h0 NagBwek Znak CJQJaJ@ `b@ W*h0Stopka V p# mHsHtH:/q: V*h0 Stopka Znak CJQJaJvP v YlTekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ XlTekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHN N [A0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L ZA0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N _0OdwoBanie do komentarzaCJaJP P ^_0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]_0Tekst komentarza ZnakQJBj B `_0Temat komentarza_5\L/L __0Temat komentarza Znak 5QJ\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F ,Lm P , h&+/Z23,3  ",  )^,12,3 !SXZ^gity{!!@  @ 0(  B S  ?H0(   mip51080620 mip51080621gg gg        Y a d p z  "         2 P R Y a d p q s z --0088HHIIv'\gjknwx$2||QRgg j s       # , - 1 1 < ? @ C L M R Y a d p q s z  NlPqn8,0UH B^t9Bi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@h5CJOJQJ\^JaJo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9;2@OJQJ^Jo(- .c[8^.c[!, z(,.c[S a,4pu.c[@|,d,dcbj5}(  &fM3_8/4rP_5 U"#$* q2Y456;FEDI:IWRpRX\ _u_fzxf*hbkLl"moXGo"pZvjv.y{`}h}9uuo nU/J-lF <'%\-]d"go]Pox(U@g;.1@A^)hZT$6~ABe Jh&2^c17 ]i0#UN(U  @L  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIK@Palatino LinotypeA$BCambria Math# 5G5G2C* *  xx 3q $Pd"2!xx Kamila Ziaja Anna Lotka0         Oh+'08x    (0Kamila ZiajaNormal Anna Lotka2Microsoft Office Word@F#@d,@N޶@N޶* ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTUXRoot Entry F ޶W1Table$:WordDocument @FSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JMsoDataStore޶\޶DRAUYQQCHZQ==2޶\޶Item 2PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q