ࡱ> TVSCjLbjbjnn7\ h h668Lk4!t:#7 !!!!!!![#&f!CCC!4!C!C!V;s b| !0!Tw&w& w& CCCCCCC!!CCC!CCCCw&CCCCCCCCC6c :ZaBcznik nr 9 do SWZ ZSP.230.1.2023 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa Firmy, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS, CEiDG) Reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: ZespB Szkolno  Przedszkolny w Sejnach ul. Wojska Polskiego 64 16-500 Sejny OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 z pzn. zm.) (dalej jako: ustawa PZP) dotyczce: PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU pn.  Zakup i sukcesywna dostawa artykuBw |ywno[ciowych do stoBwki szkolnej przy Zespole Szkolno - Przedszkolnym w Sejnach od 02.01.2024 r. do 31.12.2024 r. . W celu potwierdzenia, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, nale|y zaBczy odpis lub informacj z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru. Wykonawca mo|e wskaza dane umo|liwiajce dostp do tych dokumentw za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Je|eli umocowanie do reprezentowania wykonawcy nie wynika z dokumentw rejestrowych nale|y zaBczy odpowiednie upowa|nienie / peBnomocnictwo. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia WypeBniaj jedynie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia (konsorcja / spBki cywilne): Rola wykonawcy (lider, partner) ................................................................................................. Nazwy, adresy pozostaBych wykonawcw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . .................................................................................... Sposb reprezentacji wykonawcw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. W przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIA WYKONAWCY DOT. NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1 i 4 ustawy Pzp.. Wykluczenie wykonawcy nastpuje je|eli nie upBynB okres okre[lony zgodnie z art. 111 ustawy Pzp. W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 1 i 4 je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 ust. 2. Zamawiajcy ocenia, czy podjte przez wykonawc czynno[ci s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci czynu wykonawcy. Je|eli podjte przez wykonawc czynno[ci nie s, w ocenie zamawiajcego, wystarczajce do wykazania rzetelno[ci wykonawcy, zamawiajcy wykluczy wykonawc. OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOT. SPEANIENIA WARUNKW O[wiadczam, |e speBniam warunki / nie speBniam warunkw* udziaBu w postpow*,:@FHJL^`b  > @ B l n p     . 0 > N P l ~ Ľ{{{{{{{{{{{{{h@Bhx5 h@Bhx56>*CJ]aJh@Bh@B5CJaJh5hx5h5hx56h5hxCJaJ h5hxh@Bhx56>*]hx56]hHTS56]h#56]h5hx56]hxh{hy{0,Lb @ B n p   0 $dha$gdx \d^\gd@B d^ `gd@B dRgdx dgdxdgdxgdx$a$gdc   . B Z \ ^       .2@BLǼhHTS6B*]phh~x6B*]phh)6B*]phh)h)6B*]phh)5B*\phh)h)B*phh)B*ph hy{5 h~x5 hHTS5h5hx5 hx5h@Bhx5CJaJh@Bhx51 \ ^ NPRZ`Z\$a$gd?$ (^ `(a$gdc $a$gdc $a$gdx $a$gd; $d8$a$gd) $dha$gd@B $dha$gdxLNP@DJLNh@DJLNRh@HLRTVXpZvx@DHPRT`lz|hxh:hy{5\ hHTSh@Bh;hy{hy{h@B5hC6uh)5B*\phP 8@Z\ 8@jr"$@\jȽȹh?hEhFiB*phhEh?B*phhEhy{5hEhy{hy{5 h?5hy{h?5h;hy{hxI|~F"P#4.556Z6\67F88 $a$gdE $ & Fa$gdE$a$gd?$a$gd; $a$gd;$a$gdc $ & F^`a$gdEj|~"$@F  "$@\z  @!N!^!b!!!!!!!!"""""#N#P#n###4b44444hC6uh;5B*phUhy{hy{5 h?5hy{h?5h;hy{Taniu wskazane przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamawiajcego, dotyczce w szczeglno[ci: zdolno[ci do wystpowania w obrocie gospodarczym uprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawodowej sytuacji ekonomicznej lub finansowej zdolno[ci technicznej lub zawodowej: W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Informacje na temat Podmiotw udostpniajcych zasoby Wykazujc speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu polegam na: zdolno[ciach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotw* w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na ktrych polega wykonawca oraz potwierdzi brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz speBnianie, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby wykonawca, warunkw udziaBu w postpowaniu. Do oferty zaBczam zobowizanie ww. podmiotu / podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty na ktrych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia Wykonawca zobowizany bdzie przedstawi na wezwanie zamawiajcego dokumenty, o ktrych mowa w pkt. VIII, zgodnie z zasadami tam wskazanymi w odniesieniu do podmiotw na zdolno[ciach lub sytuacji ktrych polega. INFORMACJE NA TEMAT PODWYKONAWCW: Informuj, |e: " zamwienie wykonam sam, tj. bez udziaBu podwykonawcw " zamwienie wykonam przy udziale nastpujcych podwykonawcw w podanym ni|ej zakresie* Poni|ej wykonawca okre[la cz[ci zamwienia ktre zamierza powierzy podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzi braku istnienia wobec podwykonawcw podstaw wykluczenia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty bdce podwykonawcami nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane powy|ej s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ............................................................. (podpis elektroniczny wykonawcy) * niepotrzebne skre[li     ZAKUP I DOSTAWA ARTYKUAW {YWNOZCIOWYCH DO STOAWKI SZKOLNEJ PRZY ZESPOLE SZKOLNO - PRZEDSZKOLNYM W SEJNACH str. PAGE \* MERGEFORMAT5 44555 5 555 5*5,5.54585B5F5J5T5V5d5h5l5|555555555555555566666.686<6B6D6R6X6Z6\6666*7777888F888888*9999ƹ뵵hy{hC6uhE5B*ph hE5\hEhE5\ hEhy{hEhE5B*phhEh;hC6uh;5B*phG899B:; <>>??@@BBBBfCDE FGGH$^`a$gd?$^`a$gdc $a$gd? $a$gdE$a$gdE$a$gdc 99:8:@:B::::*;;;< <F<d<j<*===>F>d>j>>>>*?????@F@d@j@@@*AAAAABHBdBjBBBBBBBB*CfCCCDDD^DdDD*EEEEEF FF*G2G4GGGGGGHHHh?hy{5\hEhy{5\hy{h?5h?h:hy{hy{hy{5RHHHHHH*IIIJJJ0J2J4J6J8JtJvJJJJJJJJJJJ,K.K0K2K4K6K8K:KK@KBKDKFKNKKKKKL L LL L"L$L,L hy{hy{CJOJPJQJaJhkhxhc OJQJhxB* OJQJ^Jph !hhxB* OJQJ^Jph h~Djh~DU hNh"$Ah~xhHTShEhc h?hy{5\h:hy{7HH4J6J8JJJJJJ.K2K4K8K:K>K@KDKFKK L"LbLdL$a$$a$gdx dgdy{$a$gd?$a$gdc $a$gdc ,L.LZL\L^L`LbLdLfLhLjLл hNh"$Ah2} hy{hy{CJOJPJQJaJ)jhy{hy{CJOJPJQJUaJ+hy{hy{CJOJPJQJaJmHnHuhy{)jhy{hy{CJOJPJQJUaJ dLfLhLjL$a$gdc 50P/ =!"#$% Dpx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666PJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 y{0NagBwek  p#>/> y{0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 y{0Stopka  p#:/!: y{0 Stopka Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (\ zz Lj49H,LjL')*, 8HdLjL(+-!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk89953987 _Hlk89945869)'') &V Y &) )&! #$&)  #$ @@XX'[ [ \ \ Udnq #)Gp81:Ah*h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`5\hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.A81@^@ OJQJo( 64azRg~N sc "w!=$v&/YS35>`?"$A?CHTSV[BF]=fxgeprDWuLw~x{e{y{B)Nab~#}LkaFiE@Bk;:bx~D.G2}# 5?a@ (  4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"1_"{grG. . .!x0}} Kq@P $PN2!xxo- Dorota LeoDczykDorota LeoDczyk   Oh+'0  < H T `lt|Dorota LeoczykNormalDorota Leoczyk28Microsoft Office Word@m@$C@@d ՜.+,0 hp|  . }  Tytu  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry Fb|W1Table/&WordDocument7\SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q