ࡱ> \^[<bjbj4Jy:::::NNN8T4NW3<BBB2222222$5582]:BBBBB2::43TTTB::2TB2TT-/ETd.NL.(z2'30W3t.8N8,/8:/BBTBBBBB22BBBBW3BBBB8BBBBBBBBB :/ZaBcznik Nr 3 do SWZ/ Nr sprawy: 3/2023 OZWIADCZENIE WYKONAWCY o niepodleganiu wykluczeniu, speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu w zakresie wskazanym przez zamawiajcego dotyczce udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 w zwizku z art. 266 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. ustawy Pzp Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia, realizowanego w trybie podstawowym o warto[ci zamwienia nie przekraczajcej progw unijnych, ktrego przedmiotem zamwienia jest:  Zapotrzebowanie na produkty lecznicze i [rodki dietetyczne specjalnego przeznaczenia medycznego dla ZOZ w Reszlu Ja ni|ej podpisany & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko skBadajcego o[wiadczenie) dziaBajc w imieniu i na rzecz & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi i nazwisko/firma Wykonawcy, adres siedziby, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczam, |e: Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. - wykonawca wskazuje, i| mo|na podmiotowe [rodki dowodowe uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne (np. KRS on-line, CEIDG), pod nastpujcymi adresami internetowymi*: a. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. b. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r poz. 835). Zachodz w stosunku do Wykonawcy podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. & & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstawy wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 lub 5 ustawy Pzp) oraz art. 109 ust. 1 pkt. 4. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z w/w okoliczno[ci (ust. 1) wykonawca  "04JVXZ\^rt߲{cIc:hxAhmyCJOJQJaJ2hxAh[5CJOJPJQJ\^JaJnHtH.hxAh[5CJOJQJ\^JaJnHtH"h*hC"6CJOJQJ]aJ!hL0J5CJOJQJ^JaJ'hxAh4s0J5CJOJQJ^JaJhh T6CJOJQJ]aJh4s6CJOJQJ]aJhC"6CJOJQJ]aJ"h*hxA6CJOJQJ]aJhxA6CJOJQJ]aJ4XZ$ v    $*$7$8$H$a$gdO $*$7$8$H$a$gdO *$7$8$H$gdOgd4s$xx*$7$8$H$a$gd4s$xx*$7$8$H$a$gd4s $*$7$8$H$a$gdU $*$7$8$H$a$gdmy$a$gdxAtx  " $ t v x   : x ԯqYD2DD"hUXCJOJQJ^JaJnHtH(hxAhUCJOJQJ^JaJnHtH.hxAhU5CJOJQJ\^JaJnHtH(hxAh>CJOJQJ^JaJnHtH(hxAhmyCJOJQJ^JaJnHtH&hxAhmy5OJQJ\^JnHtH.hUXhUX5CJOJQJ\^JaJnHtHhUX5CJOJQJaJhUXhUX5CJOJQJaJhUXhUX5CJOJQJaJhUXCJOJQJaJ      ̧̹̹̹{m\N8+hUXhO6CJOJQJ^JaJnHtHhUXOJQJ^JnHtH hxAhlOJQJ^JnHtHhOOJQJ^JnHtHhVSh4sOJQJ"h4sh4s56CJOJQJaJh4sOJQJ\^JnHtH#hxAhOOJQJ\^JnHtH$hxAhOOJPJQJ^JnHtH hxAhOOJQJ^JnHtHhmyOJQJ^JnHtH(hxAhUCJOJQJ^JaJnHtH  "TVXvxm_O?hxAhU5>*OJQJ^JhxAh5>*OJQJ^Jh-bOOJQJ^JnHtH%hU6CJOJQJ^JaJnHtHhUXOJQJ^JnHtH hxAhlOJQJ^JnHtHhOOJQJ^JnHtH$hxAhOOJPJQJ^JnHtH hxAhOOJQJ^JnHtH+hUXhO6CJOJQJ^JaJnHtH/hUXhO6CJOJPJQJ^JaJnHtH "VXxz.xzb$*$7$8$H$^a$gd?$d^`a$gd$ & F*$7$8$H$^`a$gd, $*$7$8$H$a$gdU $*$7$8$H$a$gdUX $*$7$8$H$a$gdOx.6"&:pvxzb:<n L´xix[Mh,OJQJ^JnHtHh:OJQJ^JnHtHhl6OJQJ^JnHtH#h,hUX6OJQJ^JnHtHhlOJQJ^JnHtHh 9OJQJ^JnHtHhbOJQJ^JnHtHh?OJQJ^JnHtH hhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhUXOJQJ^JnHtH hxAhOJQJ^JnHtHb-----X.////v $*$7$8$H$a$gdl$*$7$8$H$^a$gd,$*$7$8$H$^`a$gd, $*$7$8$H$a$gd?$*$7$8$H$^a$gd,$ & F*$7$8$H$^`a$gd,$ & Fd^`a$gd  $,--------///////L0ƸydR@R#h{phl5OJQJ^JnHtH#h{ph{p5OJQJ^JnHtH(h:h,CJOJQJ^JaJnHtH(h?h,CJOJQJ^JaJnHtH(h?hlCJOJQJ^JaJnHtH(h?h?CJOJQJ^JaJnHtHh?OJQJ^JnHtHhlOJQJ^JnHtHhUXOJQJ^JnHtHUh,OJQJ^JnHtHh0OJQJ^JnHtHspeBnia Bcznie nastpujce przesBanki o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp oraz zostaBy podjte nastpujce [rodki naprawcze**): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *uzupeBni ** uzupeBni  wskaza (je[li dotyczy); brak uzupeBnienia bdzie interpretowany w ten sposb, |e w stosunku do wykonawcy nie zachodz podstawy wykluczenia wskazane w tre[ci o[wiadczenia. OZWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale VI Specyfikacji Warunkw Zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZACE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, na ktrego zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw firmy, a tak|e NIP, KRS/ CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/ firm, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu NIP/ PESEL, KRS/CEIDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     O[wiadczenie skBadane w formie elektronicznej opatrzone podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob(y) uprawnion(e) doskBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy, zgodnie zform reprezentacji Wykonawcy okre[lon wdokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym), wBa[ciwym dla formy organizacyjnej Wykonawcy lub peBnomocnika ///N0P00000"1R1T1122223333Z4\4$a$gdz,gdO $*$7$8$H$a$gd` $*$7$8$H$a$gdU $*$7$8$H$a$gdz,L0N0P0V0p0r0000000 1"1P1R11222䷩tetSEEhiOJQJ^JnHtH#h`hz,5OJQJ^JnHtHh`5OJQJ^JnHtH#h`hi5OJQJ^JnHtHhz,OJQJ^JnHtH(h:hz,CJOJQJ^JaJnHtHh:\OJQJ^JnHtH hxAhUOJQJ^JnHtHh`OJQJ^JnHtHhlOJQJ^JnHtHhv6OJQJ^JnHtHh{pOJQJ^JnHtH222233333X4Z4\4^44ȺtbM>- hz,hz,OJQJ^JnHtHhO5OJQJ^JnHtH(hxAhz,CJOJQJ^JaJnHtH#hz,hO5OJQJ^JnHtH#hz,hz,5OJQJ^JnHtH(hxAhOCJOJQJ^JaJnHtH hxAh`OJQJ^JnHtHh:\OJQJ^JnHtHhiOJQJ^JnHtHh`OJQJ^JnHtH%h`6CJOJQJ^JaJnHtH+h`h`6CJOJQJ^JaJnHtH \4^444d56666667 7999 9 9999999"9 $*$7$8$H$a$gd{pgdO$a$gdz,gdz,$a$gd{p44d566666666677 767:7@7D7X7\7˼ἦvdRD6D6D6hC"OJQJ^JnHtHh{pOJQJ^JnHtH"h{pCJOJQJ^JaJnHtH#h{phO5OJQJ^JnHtHh{p5OJQJ^JnHtH#h{ph{p5OJQJ^JnHtHh:5OJQJ^JnHtH+h:h:5CJOJQJ^JaJnHtHhz,5OJQJ^JnHtH+hz,hz,6CJOJQJ^JaJnHtH hz,hz,OJQJ^JnHtHhz,OJQJ^JnHtH\7t7x777777777779 9999999 9$9999999 :":;;;<Ưhlp,hxAhxA6B*CJOJQJ^JaJphp0,hxAh:\6B*CJOJQJ^JaJphp0hI0jhI0U"h{pCJOJQJ^JaJnHtHhC"OJQJ^JnHtHh{pOJQJ^JnHtH""9$99;;;<gdOgd:\ $*$a$gd:\21h:pxA. A!n"S#7$n% ^ 2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtHH`H kNormalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#0)0  Numer stronyL/!L Tekst tre[ci (4)_5CJ\_HaJB/1B  NagBwek #4_5CJ\_HaJ/B Tekst tre[ci (4)1,Dd*$-DM `D5CJ\aJmHsHtH/R  NagBwek #415$d<*$-D@&M `a$5CJ\aJmHsHtH`oa` wTekst tre[ci + Pogrubienie25CJ\_HaJV/rV OStandard *$8$9D CJKH_HaJmHnHsHtHh`h  Akapit z listd*$^m$CJOJPJQJaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  J xxx{t xL024\7<  "# b/\4"9<!$@  @H 0(  0(  B S  ?CFx{78#&  !#$+--w}1D'Dc c  W X X Y Y  !#$+--w}1D'Dc c  W X X Y Y  EJV 6 ޢw4̏dn3%U) w$SFr^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`o() 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h hh^h`o(hH.h  L ^ `LhH.h \ \ ^\ `hH.h ,,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lLl^l`LhH.h ^`o(hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.U)3%w4 wV 6  Ea WW8Num772  @fv-ź> z,O ` ' Z:i;z:T/`Sli *R, v!K!""4"C"i&$%&+).jc/I0z|0Xd1eX3X6/(8/S=9s=?3U@(FMKKLNOO-bOh TJ8U|pUYW tWcY:Z \:\><_}`^aQdIefD=gtiji{Jij~n4ootolp{p_q,rkr4s6>v~xkylymy&}+g}}~Cb~,;dgq|IQbSm|-+- 99`l 9v6VB8S^w,-LjF9'w.i?4AEaG~xAuUX>Z/yRMS,00Winp4wG}[4?XEsi|/Ytq8*H.: DUhh`IOw`u!8!;j_W~I`>$ *f;<k@ U XXX X XXXX,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambriaoTimesNewRoman,BoldArial Unicode MScTimesNewRomanTimes New Roman7..{$ CalibriA$BCambria Math"qz'Er3r(( ( !n7243qHP ?w2!xxZaBcznik nr 5,6 do SIWZuserwin7Katarzyna HumieDczuk,        Oh+'0 0< \ h t Zacznik nr 5,6 do SIWZ userwin7 Normal.dotmKatarzyna Humieczuk40Microsoft Office Word@BA @ `Gb.@JL|@ ?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F1GTd._Data &1Table.8WordDocument4JSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q