ࡱ> _a^#`b7bjbjmm;0n;56|@W"|@,G6G6J|@6 #::K#^n;d   Zamawiajcy: Powiatowy Zarzd Drg w Grodzisku Mazowieckim 05  825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Traugutta 41 tel./fax. (0  22) 724  05  70 HYPERLINK "http://www.pzdgm.pl"www.pzdgm.pl, e-mail: HYPERLINK "mailto:sekretariat@pzdgm.pl"sekretariat@pzdgm.pl Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi powiatowej nr 4135W w m. CegBw na odc. o dB. ok. 950 m od drogi powiatowej nr 1507W w kierunku m. BronisBaww prowadzonego przez Powiatowy Zarzd Drg w Grodzisku Mazowieckim, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. O[wiadczam, |e nie podlegam/podlegam* wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. * niepotrzebne skre[li Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & ... ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ~ " ` b d | ~    ( b ŶrdrSA#hMSuh6CJOJQJ^JaJ hMSuhCJOJQJ^JaJjhMSuhU hMSuh0J%CJaJmH sH jhMSuhUhMSuhmH sH jhMSuhUhMSuhCJaJmH sH hWbhCJaJmH sH hMSuhCJaJhMSuh5CJ\aJ#hMSuh5CJOJQJ^JaJh2x(5CJOJQJ^JaJL~  ( b $ B $dhxa$gda-&gd? A]Agd6yA]Agd6y Bd]BgdB dgdB d^gdL dgd2x(~Fd^~`FgdL4|6`7 $ B   J N P l @ B ܺlXG:h5>*OJQJ^J hMSuh5B*CJaJph&hMSuh5>*CJOJQJ^JaJ(hW5>*CJOJQJ^JaJnHtH.h$hW5>*CJOJQJ^JaJnHtHh2x(5CJOJQJ^JaJ#hMSuh5CJOJQJ^JaJhMSuh5>*OJQJ^J#hMSuh6CJOJQJ^JaJ hMSuhCJOJQJ^JaJ#hMSuh>*CJOJQJ^JaJ t B Rnps$dh1$a$gd2x($dh1$a$gdWb$ & FWdh1$^`Wa$gd0m$$dh1$a$gd2x( dgdL+$a$gdI_ $ a$gd$a$gd;d$dh1$a$gdW $dha$gda-& JLNln*ɸ|hR=+="h2x(CJOJQJ^JaJnHtH(h$h2x(CJOJQJ^JaJnHtH+h$h2x(5CJOJQJ^JaJnHtH&hh5CJOJQJ\^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ/hh6>*B*CJOJQJ^JaJph#hh>*CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhS6LhI_5OJQJ^Jh>*OJQJ\^Jh5>*OJQJ^Jh5>*OJQJ\^J*,.:PR lnprٵǠٵ|jUC"h0H)CJOJQJ^JaJnHtH(hah{yCJOJQJ^JaJnHtH"h(CJOJQJ^JaJnHtH"hWCJOJQJ^JaJnHtH"hCJOJQJ^JaJnHtH(h$h0CJOJQJ^JaJnHtH"h2x(CJOJQJ^JaJnHtH"hFzCJOJQJ^JaJnHtH(h$h2x(CJOJQJ^JaJnHtH"h0CJOJQJ^JaJnHtHpr(zP*R*T**$dh1$a$gd2x($\dh^\`a$gd0$dh1$a$gdWb$dh1$a$gd{y$dh1$a$gd{ym$$ & FWdh1$^`Wa$gd{ym$$dh1$a$gd2x( "$&vx*N*P*R*T**:+l+~++++++ϸϸϦϒoWϒEϦτ"htCJOJQJ^JaJnHtH.h$h2x(5>*CJOJQJ^JaJnHtH(h15>*CJOJQJ^JaJnHtHh0CJOJQJ^JaJ"h2x(CJOJQJ^JaJnHtHU"hWbCJOJQJ^JaJnHtH,h$h2x(0JCJOJQJ^JaJnHtH(h$h2x(CJOJQJ^JaJnHtH5jh$h2x(0JCJOJQJU^JaJnHtHMiejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale V pkt 2 SWZ. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. BEZPAATNE I OGLNODOSTPNE BAZY DANYCH: Na podstawie 13 ust. 2 Rozporzdzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. wsprawie podmiotowych [rodkw dowodowych oraz innych dokumentw lub o[wiadczeD, jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r. poz. 2415) wskazuj dane bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, umo|liwiajce dostp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.  Nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 1 i 4 ustawy Pzp.  W przypadku gdy nie dotyczy, nale|y dan tre[ o[wiadczenia wykre[li.     DT.43.11.2023 ZaBcznik nr 2 do SWZ Dokument skBadany wraz z ofert PAGE  PAGE 2 *+++++++L,..f.h..$ Ed*$9D`a$gd0$dh1$a$gd2x($dh1$a$gd2x($\dh^\`a$gd0$dh1$a$gdWb$dh1$a$gd2x( +++J,,,---..d.f.h.j...01Z22222222Z3îxxeÊxxx%h2x(6CJOJQJ^JaJnHtH"h0CJOJQJ^JaJnHtH"h2x(CJOJQJ^JaJnHtH"hWbCJOJQJ^JaJnHtH(h$h2x(CJOJQJ^JaJnHtH+h$h2x(5CJOJQJ^JaJnHtH%h0H)5CJOJQJ^JaJnHtH%h15CJOJQJ^JaJnHtH.2222^3`3b3d3f3h3j3l3p445gd2x( Ed*$9Dgd2x($ Ed*$9Da$gd2x($ Ed*$9Da$gdWb$ Ed*$9D`a$gdWb$ Ed*$9D`a$gd2x(Z3\3^3b3j3l34444555ȩhQGC6,6hFzOJQJ^JhHh2x(OJQJ^Jh2x(jh2x(0JU,heYh2x(5B*OJQJ^JnHphtHCheYh2x(56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=h=56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=h2x(56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH(hWbh2x(CJOJQJ^JaJnHtHChMeh2x(56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH 555z6|6~66666666666666666666(7*7»yfWKh56>*CJ]h}yh56>*CJ]%h}yh5>*CJOJQJ\aJ h2x(5\h}yh5\ h5\ hI_5\ ho5\h2h5B*\ph hJ@f5\ h_5\ h}j5\ h25\jh8}CUh8}ChHh2x(OJQJ^J%jhHh2x(0JOJQJU^JhHh2x(OJQJ5z6|6666666666*7,7.7@7B7D7Z7\7^7`7h]hgdI{n &`#$gd "$@&a$gd}y "$@&a$gd, $da$gd;d dgd#8gd2x(*7,7.707<7>7@7B7D7F7R7T7V7X7Z7\7^7`7b7ʳ,heYh2x(5B*OJQJ^JnHphtHh8}Ch0J&mHnHuhI{n hI{n0J&jhI{n0J&UhhLh56>*CJ]`7b7 Ed*$9Dgd2x(:1hP:p\BP. A!"#S$% DyK yK Bhttp://www.pzdgm.pl/yX;H,]ą'cDyK yK Pmailto:sekretariat@pzdgm.plyX;H,]ą'c-   R@R KmNormalny dCJPJ_HaJmHsHtH JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy @O@ List Paragraph ^^+^ #8Tekst przypisu koDcowego dCJaJ:: #8 Znak Znak7 CJ^JaJX*!X #8OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^J@2 #8Tekst przypisu dolnego,Tekst przypisu,PodrozdziaB,Footnote,Podrozdzia3,-E Funotentext,Funotentext Ursprung,footnote text,Funotentext Ursprung,-E Funotentext,Funote,Footnote text,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak dCJaJA #8Tekst przypisu Znak1,PodrozdziaB Znak1,Footnote Znak1,Podrozdzia3 Znak1,-E Funotentext Znak1,Funotentext Ursprung Znak1,footnote text Znak1,Funotentext Ursprung Znak1,-E Funotentext Znak1,Funote Znak1,Footnote text Znak1 CJ^JaJz&@Qz #8-OdwoBanie przypisu dolnego,OdwoBanie przypisuH*^JB@bB EiNagBwek p#d2Oq2 Ei Znak Znak6^J> @> EiStopka p#d2O2 Ei Znak Znak5^JR'R tROdwoBanie do komentarza CJ^JaJJJ tRTekst komentarzadCJaJ:: tR Znak Znak4 CJ^JaJBjB tRTemat komentarza5\44 tR Znak Znak35\PP  tR Tekst dymka dCJOJQJ^JaJBB tR Znak Znak2CJOJQJ^JaJZOZ LZnak Znak Znak !dCJOJQJ^JaJtHhP@"h $LTekst podstawowy 2" d56CJ\aJtHH1H "Body Text 2 Char^JmHsHtH POAP "L Znak Znak1!56CJ\^J_HmHsHtH<U@Q< L HiperBcze>*B*^Jph4)@a4 , Numer strony^J@B@r@ (;dTekst podstawowy'xLL ';d Znak Znak CJOJQJ_HaJmHsHtH O 2x(Tekst przypisu Znak,PodrozdziaB Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak,-E Funotentext Znak,Funotentext Ursprung Znak,footnote text Znak,Funotentext Ursprung Znak,-E Funotentext Znak,Funote Znak,Footnote text Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHVC@V Tekst podstawowy wcity*x^LOL # Bez odstpw+CJ_HaJmHsHtH ZOZ I_Standard ,*$8$9D$CJKHOJPJQJ_HmHsHtHH&?n 1|:qdeC789IJbE   C . / b c  V #$&')*,-/0[{|000000000000000000000+000 0 0 0000 00000000000000000000000000000000000000000@0@000@000@000@000@000@0@"0@"00 0 hd0 00 0@0@000E00h:qd00+?0000?000 Ydqqqt *+Z35*7b7  " p*.5`7b7 !#`7XXY`dkmt!!l,b$x5vNT䁳1@0(  B S  ?uzjmd>A  gjU V #$$&&'')*,-/0}&'qs|Wadeq&*45y}     5 6  U V #$$&&'')*,-/0}3 1d9/ a c U V $$&&'')*,-/068<=V $$&&'')*,-/0x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejlS}^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.e^`5o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.fSSxc:B,e Sz|yA ES}fTXT`!j;$8ve\=< % T   o s 7M)<_<n A-0B CEi:~@: MT!h! 0"l<%BQ%l%a-&2x( )0H){,HI,d.CS/0y041913 23sp3@4 555B6uP6#8p ;L!;Q;gq;8r;d;<`j<=Y=%b=>L?LC8}C FQFaG nG}nGn/HOHTHL@ULH~M#O@O~ P"QtRyX9\j^s^O+_WbMbbjbCc;dJ@fGg:jRj!lTmI{n4o2=o+oqJ~_f--Lv.G\ZtoR_Kmoy@^BY< s2{yW1&mMu?(b}\ }j_b{Ya}/z=?oHM ,1,St7n #j>d"tB  ,DV1<=#L}yJ0D|\P'tBI_e9w'#|+NU @pp|UppL@@ @ @@@*Unknown G>[x Times New Roman5Symbol3& >[x Arial7$BCambria7&>{$ Calibri7& [ @Verdana9& > Segoe UI5& >[`)TahomaM Open SansSegoe UI"Kg$s';7o o qS4P P 2q??2 Zamawiajcy:Remigiusz StpieDMagdalena Iwanowska,        Oh+'0  (4 T ` l xZamawiajcy:Remigiusz Stpie Normal.dotMagdalena Iwanowska59Microsoft Office Word@ @"n@P(K@sso ՜.+,D՜.+,< hp  PZDGMP '  Zamawiajcy: Tytu 8@ _PID_HLINKSA Ijmailto:sekretariat@pzdgm.pl  http://www.pzdgm.pl/   !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry FssbData %1Table-@WordDocument