Załącznik nr 2.1 do SWZ
Nr sprawy  Szp/ZP-015/2023

UMOWA – WZÓR

W dniu ............... we Wrocławiu, pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Kamieńskiego 73a działającym na podstawie wpisu do KRS nr 0000101546 w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego  NIP 895-16-45-574, REGON 000977893 
reprezentowanym przez:
prof. dr hab. Wojciecha Witkiewicza - Dyrektora
zwanym dalej „Zamawiający”
a:
....................................................................................................................................................... – 
prowadzącą działalność na podstawie................................................................ NIP ……………, REGON …….
reprezentowanym przez:
............................................................................................................................
zwanym dalej „Wykonawca”, 
został zawarta umowa o następującej treści:
§ 1
PRZEDMIOT UMOWY
W wyniku przeprowadzonej procedury przetargowej w trybie podstawowym bez negocjacji, sygnatura sprawy Szp/ZP-015/2023, zgodnie z Ustawą Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązuje się do świadczenia usługi pogwarancyjnego serwisu technicznego ………………………………………… określonych w Zadaniu nr 2 zwanych dalej ,,sprzętem medycznym” zgodnie z ofertą stanowiącą załącznik nr 1 do umowy. 
§ 2
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
Umowa zawarta zostaje na czas określony, na okres 24 miesięcy od dnia……….. do dnia ………. tj.:
- obsługa Infiniti Vision System S/N0501720301X od dnia…… do dnia 31.12.2023; 
- obsługa Centurion Vision System S/N1403065001X od dnia……… do dnia………..; 
- obsługa Constellation LXT S/N0902001601X od dnia 30.12.2023 do dnia……..

§ 3
ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY
1.	Wykonawca zobowiązuje się do utrzymania w pełnej sprawności techniczno – eksploatacyjnej Sprzęt określony w załączniku nr 2 do umowy, a w szczególności: 
1)	wykonywania konserwacji i okresowych przeglądów technicznych, wraz z wymaganą przez producenta wymianą części i zestawów serwisowych - zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia określonym w załączniku nr 3 do Umowy,
2)	naprawy Sprzętu w pełnym zakresie i bez względu na przyczynę powstania uszkodzenia przy użyciu oryginalnych podzespołów i części zamiennych zgodnie ze standardem producenta,
3)	prowadzenia paszportów technicznych kart technicznych Sprzętu objętego umową,
4)	wystawiania raportów serwisowych i opinii technicznych,
5)	udzielania konsultacji telefonicznych dotyczących funkcjonowania Sprzętu objętego niniejszym postępowaniem, w dni robocze od poniedziałku do piątku od godz. 8.00 do godz. 14.30. 
2.	Wykonawca zobowiązuje się przestrzegać zaplanowanych terminów realizacji przeglądów technicznych Sprzętu zgodnie z zapisami w Kartach Technicznych poszczególnych aparatów.
3.	Wykonawca zobowiązuje się w terminie 7 dni od podpisania umowy, do ustalenia i zatwierdzenia przez Zamawiającego harmonogramu przeglądów technicznych przedmiotowych urządzeń.
4.	Wykonawca zobowiązuje się do posiadania legalnego oprogramowania serwisowego oraz aktualnych kluczy/kodów serwisowych producenta. 
5.	Wykonawca zobowiązuje się do czasu reakcji rozumianego jako kontakt telefoniczny z Zamawiającym celem doprecyzowania awarii/usterki – do 24h liczonych w dni robocze.
6.	Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania czasu reakcji rozumianego jako dojazd do Zamawiającego w terminie 48 h liczonych w dni robocze od momenty zgłoszenia awarii/usterki.
7.	Wykonawca udziela gwarancji na wymienione w ramach serwisu technicznego części zamienne i materiały zgodnie z gwarancją udzieloną przez producenta, nie krótszym niż 6 miesięcy.

§ 4
1.	Do obowiązków Zamawiającego należy:
1)	użytkowania Sprzętu zgodnie z jego przeznaczeniem i instrukcją obsługi oraz zapewnienie prawidłowych warunków eksploatacji Sprzętu, zgodnie z zaleceniami Wykonawcy i producenta,
2)	użytkowanie Sprzętu wyłącznie z instrumentami i akcesoriami produkowanymi i zatwierdzonymi przez producenta sprzętu,
3)	zapewnienie obsługi Sprzętu wyłącznie przez odpowiednio przeszkolony personel, 
2.	Wykonawca podejmuje się realizacji umowy na zasadach wyłączności. Dopuszczenie bez zgody Wykonawcy osób trzecich do wykonywania usług serwisowych, zwalnia Wykonawcę z odpowiedzialności za jakość i niezawodność Sprzętu oraz za szkody wyrządzone przez sprzęt.
3.	W przypadku zaprzestania używania Sprzętu objętego niniejszą Umową, Zamawiający złoży Wykonawcy stosowne oświadczenie w formie pisemnej. Umowa wygaśnie w zakresie obsługi serwisowej wycofanego Sprzętu, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego, w którym oświadczenie o zaprzestaniu używania zostało doręczone Wykonawcy. Wynagrodzenie umowne zostanie obniżone o wynagrodzenie z tytułu obsługi serwisowej wycofanego Sprzętu, zgodnie z załącznikiem nr 2 do niniejszej umowy.
4.	Wykonawca zobowiązuje się w ramach ryczałtu umownego do przeszkolenia wyznaczonego personelu Zamawiającego w zakresie obsługi urządzeń objętych umową jeden raz w roku w siedzibie Zamawiającego, po uprzednim pisemnym zgłoszeniu do Wykonawcy przez Zamawiającego takiej potrzeby. Nie dotyczy szkoleń aplikacyjnych.
5.	Strony wskazują, że w przypadku, gdy Wykonawca nie będzie w stanie dokonać naprawy lub przeglądu aparatu starszego typu z powodu braku części zamiennych z uwagi na określony przez producenta okres zakończenia gwarantowanej dostępności części zamiennych, Wykonawca z 6 miesięcznym wyprzedzeniem powiadomi o tym Zamawiającego dołączając zaświadczenie od producenta o zakończeniu okresu wsparcia urządzenia lub braku części zamiennych. W takiej sytuacji brak dalszej możliwości konserwacji lub naprawy sprzętu Zamawiającego nie będzie rodził jakiejkolwiek odpowiedzialności po stronie Wykonawcy. Aparat taki za zgodą Zamawiającego zostanie wyłączony z umowy z odpowiednim uwzględnieniem zmiany kwoty wynagrodzenia. Jeżeli zachowanie 6 miesięcznego wyprzedzenia nie będzie możliwe, Wykonawca powiadomi o tym Zamawiającego i wykaże, że zachowanie go obiektywnie nie było możliwe, zwalniając się tym samym z odpowiedzialności wobec Zamawiającego.
§ 5
WYNAGRODZENIE WYKONAWCY
1.	Strony ustalają  wartość przedmiotu umowy do kwoty:
................. zł netto
(słownie: .......................................................................................................................),
................. zł brutto
(słownie: .......................................................................................................................).
2.	Wynagrodzenie o którym mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu ma charakter ryczałtowy i stanowi całość wynagrodzenia należnego Wykonawcy z tytułu wykonywania obowiązków umownych. Wykonawca nie jest uprawniony do obciążenia Zamawiającego jakimikolwiek dodatkowymi kosztami w związku z wykonywaniem obowiązków umownych.
3.	Wynagrodzenie określone w ust 1 wypłacane będzie miesięcznie na podstawie faktury wystawionej każdorazowo przez Wykonawcę z uwzględnieniem okresów określonych w § 2 niniejszej umowy.
4.	W cenie usługi serwisu technicznego zostały wliczone koszty dojazdu do siedziby Zamawiającego Inżyniera Serwisowego. 
5.	Podatek VAT został doliczony do ceny netto zgodnie z obowiązującymi przepisami o podatkach.
6.	Faktura może być wystawiana i przesyłana do Zamawiającego w formie papierowej, PDF lub elektronicznej w ramach wysyłania ustrukturyzowanych faktur elektronicznych do Zamawiającego zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 9 listopada 2018 r. o elektronicznym fakturowaniu w zamówieniach publicznych, koncesjach na roboty budowlane lub usługi oraz partnerstwie publiczno-prywatnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 1666 ze zm.).
7.	Zamawiający dopuszcza przesyłanie faktur na adres mailowy kancelaria@wssk.wroc.pl .
8.	Zamawiający używa platformy elektronicznego fakturowania prowadzonej przez brokera Infinite. Faktury powinny być wystawiane na numer PEPPOL GLN 5907713301323.
9.	Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty wynagrodzenia Wykonawcy w terminie do 60 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej przez Wykonawcę faktury. Wynagrodzenie będzie płatne przelewem, na rachunek bankowy Wykonawcy o numerze [_....................................................._] prowadzone przez [_....................................................._], znajdujący się w elektronicznym wykazie podatników VAT na tzw. „białej liście podatników VAT”, dostępnym  w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Finansów – Krajowej Administracji Skarbowej.
10.	W przypadku gdy na moment realizacji płatności rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze zgodnie z ust. 8 niniejszego paragrafu nie będzie znajdował  się w elektronicznym wykazie podatników VAT na tzw. „białej liście podatników VAT”, dostępnym w Biuletynie Informacji Publicznej Ministerstwa Finansów – Krajowej Administracji Skarbowej, Zamawiający będzie uprawniony do wstrzymania regulowania płatności do Wykonawcy
11.	Za termin zapłaty uważa się datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.
12.	Wykonawca zobowiązany jest do wystawienia faktury w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 11.03.2004 o podatku od towarów i usług (Dz. U. 2022 poz. 931) ze szczególnym uwzględnieniem przepisów dotyczących mechanizmów podzielonej płatności, pod rygorem wstrzymania się przez Zamawiającego z zapłatą wynagrodzenia do czasu wystawienia faktury w sposób prawidłowy. W wypadku wstrzymania się z płatnością z przyczyn opisanych powyżej Wykonawcy nie będą przysługiwały odsetki za opóźnienie w płatności. Za wszelkie szkody powstałe w związku z naruszeniem zapisów niniejszego ustępu odpowiada w pełnej wysokości Wykonawcy.
13.	Zamawiający upoważnia Wykonawcę do wystawiania faktury VAT bez podpisu Zamawiającego.
14.	Wykonawca gwarantuje stałe i niezmienne ceny przez okres trwania umowy z zastrzeżeniem postanowień określonych w § 9 ust. 1 pkt 1), 2), 3), 4) i ust. 7 umowy.
§ 6
REALIZACJA UMOWY
1.	Zamawiający zobowiązuje się do zgłaszania awarii Sprzętu telefonicznie i potwierdzenia zgłoszenia faksem lub e-mail na adres serwisu Wykonawcy w ..................... ………………fax........................e – mail…………………….
2.	Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania terminu zakończenia naprawy aparatu bez użycia części zamiennych w terminie …. dni roboczych od daty zgłoszenia awarii/usterki.     
3.	Wykonawca zobowiązuje się do przestrzegania terminu zakończenia naprawy aparatu z użyciem części zamiennych zamówionych od producenta w terminie …. dni roboczych od daty zgłoszenia awarii/usterki
5.	Serwis techniczny musi być realizowany przez podmiot upoważniony przez wytwórcę do wykonywania tych czynności, zgodnie z wymogami producenta Sprzętu oraz zgodnie z art. 90 Ustawy o wyrobach medycznych.
6.	Czynności serwisu technicznego Wykonawca będzie wykonywał przy użyciu własnych narzędzi i materiałów.
7.	Wszystkie części zamienne, stosowane przy serwisowaniu sprzętu medycznego objętego przedmiotem zamówienia muszą odpowiadać specyfikacji producenta. 
8.	Wykonawca zobowiązuje się do potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia napraw przez Zamawiającego na adres  e-mail: ...............................  
9.	Wykonawca zobowiązuje się do rejestracji wszystkich zgłoszonych awarii.
10.	W przypadku konieczności wykonania naprawy Sprzętu w siedzibie Wykonawcy, Wykonawca przewiezie Sprzęt na swój koszt do miejsca wykonania usługi. 
11.	Usunięcie awarii/usterki powinno zostać potwierdzone w Raporcie technicznym. Raport musi być podpisany przez osoby upoważnione ze strony Wykonawcy oraz Zamawiającego. Przyjmuje się, że moment podpisania Raportu technicznego jest chwilą usunięcia awarii/usterki.
§7
KARY UMOWNE
1.	Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu następujące kary umowne:
1)	w przypadku odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z winy Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto,
2)	za zwłokę w wykonaniu naprawy sprzętu w wysokości 0,1% wartości wynagrodzenia umownego brutto, za każdy dzień zwłoki.
2.	Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy karę umowną w przypadku odstąpienia od umowy przez Wykonawcę z winy Zamawiającego w wysokości 10% wynagrodzenia umownego brutto.
3.	Zamawiający może dochodzić odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych. 
4.	Maksymalna wysokość nałożonych kar umownych nie może przekroczyć 20% wartości umowy brutto.
5.	Zamawiający odstąpi od naliczania kary umownej określonej w ust. 1 pkt 2) niniejszego paragrafu, jeżeli Wykonawca dostarczy aparat medyczny zastępczy o parametrach technicznych takich samych lub wyższych na czas przedłużającej się naprawy Sprzętu powyżej terminu określonego w § 6 ust. 3 umowy. 

§ 8
OSOBY UPRAWNIONE DO KONTAKTÓW
1.	Zamawiający do nadzoru nad realizacją umowy wyznacza: ……………………………..
2.	Strony wyznaczają niżej wymienione osoby do wzajemnego kontaktowania się przy realizacji przedmiotu umowy:
1)	ze strony Zamawiającego – ……………………………………….
2)	ze strony Wykonawcy  -  ………………………………………. 
3.	Lista osób upoważnionych ze strony Zamawiającego do zgłaszania awarii/usterki zostanie przekazana Wykonawcy niezwłocznie po podpisaniu umowy.
4.	Lista osób upoważnionych do świadczenia usług serwisowych przez Wykonawcę zostanie przekazana Zamawiającemu niezwłocznie po podpisaniu umowy.

§ 9
ZMIANA  UMOWY
1.	Zamawiający przewiduje możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy w formie aneksu do umowy w przypadku:
1)	zmiany stawki podatku VAT, 
2)	zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej ustalonych na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, po upływie roku trwania umowy na uzasadniony wniosek Wykonawcy,
3)	zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, po upływie roku trwania umowy na uzasadniony  wniosek Wykonawcy,
4)	zasad gromadzenia i wysokości wpłat do pracowniczych planów kapitałowych, o których mowa w ustawie z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych,
- jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę.
5)	zmiany danych firmy Wykonawcy lub Zamawiającego (np. adresu, nazwy, nr rachunku bankowego) w przypadku m.in. przejęć, przekształceń, zmiany siedziby,
2.	W przypadku zmiany stawki podatku VAT o której mowa w ust 1 pkt 1) niniejszego paragrafu  Wykonawca do ceny netto doliczy wysokość stawki podatku VAT obowiązującej w dniu wystawienia faktury.
3.	Wykonawca winien wystąpić z wnioskiem o którym mowa w ust. 1 pkt 2), 3) i 4) niniejszego paragrafu w terminie 30 dni od dnia wejścia w życie tych przepisów.
4.	W wypadku zmiany, o której mowa w ust. 1 pkt 1) wartość netto wynagrodzenia Wykonawcy nie zmieni się, a określona w aneksie wartość brutto wynagrodzenia zostanie wyliczona na podstawie nowych przepisów.
5.	W przypadku zmiany, o której mowa w ust. 1 pkt 2) wynagrodzenie Wykonawcy ulegnie zmianie o wartość wzrostu całkowitego kosztu wynagrodzenia Wykonawcy wynikającą ze zwiększenia wynagrodzeń osób bezpośrednio wykonujących zamówienie do wysokości zmienionego minimalnego wynagrodzenia, z uwzględnieniem wszystkich obciążeń publicznoprawnych od kwoty wzrostu minimalnego wynagrodzenia.
6.	W przypadku zmiany, o której mowa w ust. 1 pkt 3) wynagrodzenie Wykonawcy ulegnie zmianie o wartość wzrostu całkowitego kosztu wynagrodzenia Wykonawcy, jaką będzie on zobowiązany dodatkowo ponieść w celu uwzględnienia tej zmiany, przy zachowaniu dotychczasowej kwoty netto wynagrodzenia osób bezpośrednio wykonujących zamówienie na rzecz Zamawiającego.
7.	W przypadku zmiany cen materiałów niezbędnych do realizacji umowy o 10% w skali jednego roku kalendarzowego, ustalonej na podstawie średniorocznych wskaźników cen towarów i usług konsumpcyjnych ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Monitorze Polskim, Strony dokonają odpowiednio zwiększenia lub zmniejszenia wynagrodzenia Wykonawcy.
8.	Zmiana wynagrodzenia Wykonawcy może nastąpić po upływie roku trwania umowy.
9.	Zmiana wynagrodzenia Wykonawcy, o której mowa w ust. 7 powyżej, nie może przekroczyć 20% wynagrodzenia Wykonawcy zawartego w ofercie.
10.	Wykonawca, występując z wnioskiem o zmianę wynagrodzenia spowodowaną wzrostem cen materiałów niezbędnych do realizacji umowy, przedkłada Zamawiającemu dowody zakupu materiałów.
11.	Zmiana wynagrodzenia Wykonawcy nastąpi w terminie 30 dni od zatwierdzenia przez Zamawiającego wniosku Wykonawcy.

§ 10 
SPORY
Wszelkie spory wynikające lub pozostające w związku z Umową będą rozstrzygane przez Sąd Powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.
§ 11
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1.	Umowa może być rozwiązana w każdym czasie w drodze porozumienia Stron.
2.	Zamawiający może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem 1 miesięcznego terminu wypowiedzenia, w przypadku gdy Wykonawca nie wykonuje lub nienależycie wykonuje obowiązki wynikające z niniejszej Umowy. 
3.	Zamawiający może odstąpić od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie przedmiotu umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.
4.	Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości, o których mowa w ust. 3.
5.	W przypadkach, o których mowa w ust.1-3 niniejszego paragrafu Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy.
6.	Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych i Kodeksu Cywilnego.
7.	Wszelkie zmiany do umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 
8.	Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

ZAMAWIAJĄCY                                                                                                         WYKONAWCA

Załączniki:
Załącznik nr 1  - Oferta
Załącznik nr 2 – Zestawienie sprzętu medycznego 
Załącznik nr 3 – Opis przedmiotu zamówienia 
Załącznik nr 4 – Wykaz czynności serwisowych

Załącznik nr 2 do Umowy

Zestawienie sprzętu medycznego
			
L.p.	Nazwa	Model	Nr seryjny	Rok prod.	Liczba przeglądów w okresie 24 miesięcy	
1	Fakoemulsyfikator	Constellation LXT	0902001601X	2009	2	
2	Fakoemulsyfikator	Centurion Vision System	1403065001X	2014	2	
3	Zestaw do fakoemulsyfikacji	Infiniti Vision System	8065990345	2005	1	

Załącznik nr 3 do Umowy

Opis Przedmiotu Zamówienia

1.	Cena usługi przeglądu technicznego ma zawierać w sobie koszt usługi oraz dojazd serwisanta wraz z materiałami eksploatacyjnymi, naprawą urządzeń wraz z częściami zamiennymi.
2.	Zamawiający wymaga od Wykonawcy:
•	posiadania zaplecze techniczne (posiadanie dostępu do części zamiennych, części zużywalnych i materiałów eksploatacyjnych )
•	dysponowania osobami posiadającymi określoną wiedzę oraz umiejętności przy wykonywaniu procedury przeglądów technicznych 
•	dysponowania osobami posiadającymi imienne, aktualne certyfikaty na każde urządzenie, posiadającymi przeszkolenie w centrum szkoleniowym producenta (wymagane do okazania na życzenie Zamawiającego)
•	specjalistycznego sprzętu kontrolno-pomiarowego z ważnym certyfikatem legalizacji
3.	Wykonanie zalecanych przez producenta przeglądów technicznych, z częstotliwością wskazaną w postępowaniu, w siedzibie Zamawiającego, zgodnie z harmonogramem przeglądów.
4.	Zakres czynności serwisowych w ramach przeglądu: zgodnie z aktualną procedurą producenta (wykaz czynności tzw. check – lista stanowi załącznik nr 4 do umowy).
5.	Po każdej czynności serwisowej wymagany wpis do Karty Technicznej Aparatu, zawierający datę wykonanej usługi, rodzaj wykonanej czynności, datę ważności przeglądu technicznego.
6.	Po każdej czynności serwisowej wymagane wystawienie raportu serwisowego i dostarczenie go do Sekcji Aparatury Medycznej.
7.	Czas reakcji po zgłoszeniu awarii (z wyłączeniem sobót oraz dni ustawowo wolnych od pracy) – do  48 godzin

Załącznik nr 4 do Umowy

Wykaz czynności serwisowych

Pozycja nr 1 - Fakoemulsyfikator – Model: Constellation LXT

CASE INFORMATION	
Completed Using Instructions from V-QMS-0096939, Rev:  		
Case / Service Request #:  		
Customer:  		Serial Number:  		
Software Version:  			
NOTE: Throughout this data sheet, fill in the requested data and explain any unchecked boxes or empty fields in the Notes section at the end of the form. When filling out range fields, match the number of significant digits specified by the expected values. The decimal separator used throughout this document is the dot.

CALIBRATED TEST EQUIPMENT	
Equipment	Calibration ID Number	Calibration Due Date	
Scopemeter
☐	N/A if not used			
Pressure Meter
☐	N/A if not used			
Power Meter Interface
☐	N/A if not used			
Power Meter Detector Head, Thermopile
☐	N/A if not used			
Power Meter Detector Head, Photodiode
☐	N/A if not used			
Other ☐ N/A if not used			

	
Select Type of Service:
☐	SERVICE CALL	☐	PREVENTATIVE MAINTENANCE	☐	INSTALLATION	
	
Select Applicable System:	☐	CONSTELLATION	☐	STANDALONE PUREPOINT LASER	
Optional Features	Installed?	
Illuminator: Phosphor or Xenon	☐	Phosphor ☐ Xenon	☐	N/A if Standalone Laser	
Auxiliary Illuminator	☐	Yes	☐ No	☐	N/A if Standalone Laser	
If Aux installed, do Illuminator types match?
For example, either both Xenon OR both Phosphor?	☐	Yes	☐ No	☐	N/A if no Aux or Standalone Laser	
Tray Arm	☐	Yes	☐ No	☐	N/A if Standalone Laser	
Laser Embedded	☐	Yes	☐ No	☐	N/A if Standalone Laser	
Laser Indirect Ophthalmoscope	☐	Yes	☐ No	
Slit Lamp	☐	Yes	☐ No	

2.0	INSTALLATION
☐	N/A – Standalone Laser or Not a Constellation Installation	
☐	Plug in Back up Battery
☐	Date and Time set for customer’s location
☐	Entered customer name and location
☐	Ensure Serial number matches system label
☐	Select “Auxiliary Illuminator Installed” (☐ N/A - Auxiliary Illuminator NOT installed)
☐	Select “HD Video Overlay”.	☐ N/A - HDVO NOT installed	

3.0	PREVENTATIVE MAINTENANCE
☐	N/A - PM not performed, skip the PM Section.

CONSTELLATION PM (☐ N/A, NOT A CONSTELLATION)
3.1.1.	
3.1.1.1.	☐
3.1.1.2.	☐

Inspect electrical and pneumatic handpiece connectors. (Replaced as needed)
Inspect Fan Filters. (Replaced as needed)

CONNECTORS AND FAN FILTERS
3.1.2.	TRAY ARM   (☐ N/A – No Tray Arm installed)

3.1.2.2.	☐	Tray Elbow, Tray/wrist and wrist/forearm joints are tight.
3.1.2.3.	☐	Inspect actuator pins, locking blades and hardware. Replace as needed.
3.1.2.4.	☐	Verify Actuator link set screw is tight
3.1.2.5.	☐	Verify Actuator travel. Adjust as necessary

3.1.3.	FRONT PANEL MECHANICAL
3.1.3.1.	☐	Verify Display range of travel
3.1.4.	TOUCHSCREEN CALIBRATION
3.1.4.1.	☐	Touchscreen Calibration completed
3.1.5.	CPU BATTERY AND BACKUP BATTERY
3.1.5.1.	Battery replaced	☐   Yes	☐   No
3.1.6.	
☐	Display output (☐ N/A, Display output not used)
3.1.6.2.	☐	Video Overlay Displayed (☐ N/A, Video Overlay not used)
3.1.6.3.	☐	DVD Recorder paused with footpedal (☐ N/A, DVD Recorder not used)
3.1.6.4.	☐	WiFI - Print End Case Report (☐ N/A, WiFi Printer not used)

CONSTELLATION VIDEO/AUDIO & WIFI

3.2.1.	☐
3.2.2.	☐
3.2.3.	☐
3.2.4.	☐
3.2.5.	☐
3.2.6.	☐

Laser Goggles Inspected
Clean optics block components, if necessary Clean faces of fiber optics, if necessary Clean fans and TECs, if necessary
Check / set terminal fiber efficiencies Port 1 and 2, if necessary
Photomonitors calibration, if necessary

LASER PM (☐ N/A, NO LASER INSTALLED)

4.0	LASER FUNCTIONAL TEST (☐ N/A, NOT LASER)
4.1.1	☐ Laser Safety Goggles Inspected (☐ N/A if already done on PM)
4.1.2	☐ Emergency Stop functions
4.1.3	☐ Filter message displayed
Filter not installed or passive filter used ☐Yes - 4.1.4 & 4.1.5 are N/A
☐	No - Complete 4.1.4 & 4.1.5
4.1.4	☐ Filter 1 lever – disengaged (☐ N/A - not equipped or passive filter used)
4.1.5	☐ Filter 2 lever – disengaged (☐ N/A - not equipped or passive filter used)
4.1.6	☐ Remote Interlock removed prevents firing
4.1.7	☐ Footswitch removal displays message
4.1.8	☐ LIO RFID Ports 1 & 2
4.1.9	☐ LIO Illumination Maximum Brightness
4.1.10	☐ Endoprobe RFID Ports 1 & 2
4.1.11	Exposure time	mS (9.5-10.5)
4.1.12	ENDOPROBE ENERGY VERIFICATION
Select measurement method: ☐ Energy OR ☐ Watts X Time

Preset Power Value	Acceptable Power	Acceptable Energy	Endoprobe
Port 1 Power	Endoprobe
Port 1 Energy	Endoprobe
Port 2 Power	Endoprobe
Port 2 Energy	
200 mW	0.174 - 0.226 W	1.64 - 2.36 mJ	

	
	
500 mW	0.435 - 0.565 W	4.1 – 5.9 mJ	

	
	
1.0 W	0.870 - 1.13 W	8.2 – 11.8 mJ	

	
	
4.1.13	☐ Aiming Beam Maximum brightness
4.1.14	☐ No connection prevents firing
4.1.15	STANDALONE CONSOLE CHECKS (☐ N/A - Not Standalone)
4.1.15.1	☐ Inspect air filter. Clean or replace, if necessary
4.1.15.2	☐ Interval knob
4.1.15.3	Record shot count	 	
4.1.15.4	☐ Check tethered capability - ☐ N/A if not tethered

	

	

									

4.1.16	LASER INDIRECT OPHTHALMOSCOPE (LIO) (☐ N/A - not equipped)
4.1.17	☐	Illumination spot centered & proper size
4.1.18	☐	Aiming Beam Alignment
4.1.19	☐	Visual inspection of LIO Optical Fiber
4.1.20	LIO ENERGY VERIFICATION - Select measurement method: ☐ Energy OR ☐ Watts X Time

Preset	Acceptable Power	Acceptable	LIO	LIO	LIO	LIO Power		Energy Range	Port 1	Port 1	Port 2	Port 2
Value	Power	Energy	Power	Energy
200 mW	0.174 - 0.226 W	1.64 - 2.36 mJ

500 mW	0.435 - 0.565 W	4.1 – 5.9 mJ

1.0 W	0.870 - 1.13 W	8.2 – 11.8 mJ

4.1.21	SLIT LAMP (☐ N/A, NOT EQUIPPED)	
	4.1.21.1   ☐	Proper operation of illumination and fixation bulbs		
	4.1.21.2   ☐	Free movement of joystick / chin rest / scope arm		
	4.1.21.3   ☐	Proper operation of arm and source locking screws		
	4.1.21.4   ☐	Free movement of magnification and filter knobs		
	4.1.21.5   ☐	Clean source / objective lens, mirror, and oculars		
	4.1.21.6   ☐	Converge / Focus / Center of slits at focal point		
	4.1.21.7   ☐	Converge / Focus of laser spot at focal point		
	4.1.21.8   ☐	Scope focus at all magnifications		
	4.1.21.9   ☐	Check movement of manipulator		
	4.1.21.10 ☐	Inspect Slit Lamp Optical Fiber. Replace if necessary.		
	4.1.21.11 ☐	Slit Lamp RFID Ports 1 & 2		
	4.1.21.12 ENERGY VERIFICATION - Select measurement method: ☐ Energy OR ☐ Watts X Time		
		Preset Power Value	Acceptable Power	Acceptable Energy Range	Slit Lamp
Port 1 Power	Slit Lamp
Port 1 Energy	Slit Lamp
Port 2 Power	Slit Lamp Port 2
Energy			
		200 mW	0.174 - 0.226 W	1.64 - 2.36 mJ	

	
			
		500 mW	0.435 - 0.565 W	4.1 – 5.9 mJ	

	
			
		1.0 W	0.870 - 1.13 W	8.2 – 11.8 mJ	

	

5.0	CONSTELLATION FUNCTIONAL TEST (☐ N/A, NOT A
CONSTELLATION)

5.1	TRAY ARM (☐ N/A – No Tray Arm installed)
5.1.1	☐ Tray arm range of travel.
5.2	SYSTEM BOOTUP
5.2.1	☐ System Bootup
5.3	SOFTWARE
5.3.1	☐ Check for and install software updates (If no update needed still check off this step)
5.3.2	Select System Software REL_ ☐ 4.01.14 ☐ 5.00.128 ☐ 5.40.26 ☐ Other - List and explain  	
5.4	
5.4.2 Port 1

lumens (10 to 22)

5.4.3 Port 2

lumens (10 to 22)

5.4.4 ☐ RFID Ports 1 & 2

TABLETOP ILLUMINATION
5.5	AUXILIARY ILLUMINATOR (☐ N/A, NO AUXILIARY ILLUMINATOR INSTALLED)

5.5.2 Port 3

lumens (10 to 22)

5.5.3 Port 4

lumens (10 to 22)

5.5.4 ☐ RFID Ports 3 & 4

5.6	
5.6.2 Diathermy Load

 	 ohms (71.0 to 79.0)

5.6.5 Diathermy @ 100%

 	 Vrms (24.5 to 30.0)

5.6.6 Diathermy Frequency

 	 MHz (1.35 – 1.65)

DIATHERMY
5.7	AUTOSERT - ☐ N/A - NO AUTOSERT FUNCTION
5.7.6	☐	Autosert steps complete without error

5.8	SMARTVIT MEASUREMENT SYSTEM TEST
5.8.6	☐	Verify date and time are correct.
5.8.2	☐	Ensure Serial number matches system label
5.8.46 ☐	Verify Datasheet displays “Passed”. Print to PDF and attach Smartvit Datasheet to service case.

5.9	SYSTEM METRICS
5.9.2	☐	Phosphor Illuminator, reset Lamp hours to 0.	(☐ N/A – Xenon Illuminator)	
5.9.3	Record Tabletop Xenon Lamp Hours	 		(☐ N/A – PHOSPHOR Illuminator)	
5.9.4	Record Auxiliary Xenon Lamp Hours Illuminator)	 		(☐ N/A - no Aux Illuminator or PHOSPHOR	
5.9.5	Record Laser Shots fired	 		(☐ N/A – Laser not installed)	
5.10	
☐ Review Instrument Log
5.10.2	☐ Technicians Log copy without errors
5.10.3	☐ Upload Log

SD CARD READ/WRITE AND INSTRUMENT LOG
5.11	RING ILLUMINATION
5.11.1	SOFTWARE VERSIONS REL 5.00.XXX AND ABOVE. ☐ N/A - software is below 5.00.XXX.
☐	Verify each ring illumination connector illuminates green, purple and amber.
5.11.4 SOFTWARE VERSIONS REL 4.01.XXX AND BELOW ☐ N/A if software is 5.00.XXX and above
☐	Verify each ring illumination connector illuminates green, purple and amber
5.12	RFID
5.12.1	☐	Verify each RFID connector illuminates green or amber.
5.13	SCISSORS
5.13.4 Scissors	 	psi (48 to 52)
5.14	FORCEPS
5.14.4 Forceps	 	psi (48 to 52)
5.15	VFC INJECT
5.15.4 VFC Inject	 	psi (77 to 83)
5.16	
☐   VFC Extract @ Sea Level	 	mmHg (632 to 668)
OR
☐	VFC Extract @ High Alt	 	mmHg (486 to 668)

VFC EXTRACT
5.17	AGF

5.17.5
5.17.7
5.17.10
5.17.11

SF6 Purge	 	psi (29.5 to 30.5)
SF6 Fill	 	psi (9.5 to 11.5)
C3F8 Purge	 	psi (29.5 to 30.5)
C3F8 Fill	 	psi (9.5 to 11.5)

5.18	CASSETTE DETECTION AND ID
5.18.1	☐	Cassette detection and ID

5.19	
5.19.5 ☐   Suction @ Sea LEVEL	mmHg (632 to 668)
OR
☐	Suction @ High Alt	 	 mmHg (486 to 668)

SUCTION
5.20	FAX
5.20.2 FAX	mmHg (112.6 to 127.0)
5.21	TOUCHSCREEN/TONE/VOICE
5.21.1	☐Touchscreen/Tone/Voice
5.22	
☐ Footswitch Treadle and Switch Positions
5.22.2	☐ Footswitch Vibration
5.22.4 ☐ Footswitch Proportional

FOOTPEDAL
5.23	REMOTE CONTROL ☐ N/A - NO REMOTE AVAILABLE
5.23.1	☐	Remote Control functions
5.24	BAR CODE SCANNER ☐ N/A - NO BAR CODE SCANNER AVAILABLE
5.24.2 ☐	Bar Code Scanner
5.25	FLUIDIC PRIME
5.25.2 ☐	Successful Prime
5.26	
5.26.1 ☐ Phaco Power in each Phaco Panel Connectors
5.26.3 Record Phaco Handpiece Serial Number SN

PHACO
5.27	FLOW TEST
5.27.2 ☐	Measured Flow matches Infusion Flow reading +/- 20%
5.28	
Infusion
5.28.4	Backup Infusion

 	 mmHg (112.6 to 127.0)
 	 mmHg (18 to 42)

INFUSION / IRRIGATION
5.29	BACKUP BATTERY TEST
5.29.1	☐ Power Recovery screen displayed and shuts down within 1 minute.
5.30	MANUAL CASSETTE RELEASE
5.30.1	☐ With Power off, verify manual cassette release functions

6.0	ELECTRICAL SAFETY TESTS ☐ N/A - ELECTRICAL SAFETY TESTS WERE NOT PERFORMED BY ALCON FIELD SERVICE.
☐	Electrical Safety testing was performed and meets IEC/CEI 62353 standards or local standards.

Equipment	Calibration ID Number	Calibration Due Date	

	
Pozycja nr 2 - Fakoemulsyfikator – Model: Centurion Vision System

Completed Using Instructions from V-QMS-0096601 Rev. No.  	

Case / Service Request #:  	

Customer:		Serial Number:   	

NOTE: Throughout this data sheet, fill in the requested data and explain any unchecked boxes or empty fields in the notes section at the end of the form. When filling out date fields, use the DD-MMM-YYYY format (e.g. 25-Jan-2020). When filling out range fields, match the number of significant digits specified by the expected values. The decimal separator used throughout this document is the dot.

CALIBRATED TEST EQUIPMENT
Equipment	Calibration ID Number	Calibration Due Date	
Scopemeter			
Pressure Meter			

INSTALLATION
☐	N/A - Not an installation, skip the remaining checks in this Installation section.

2.1.	☐ Remove cable tie from footswitch cable located in drawer
2.2.	☐ Check for and install software updates (if no upgrade needed still check off the step)
2.3.	☐ Date & Time set for the customer’s location
2.5.	☐ Entered local Technical Services phone number
2.6.	☐ Select country name based on installed location
2.7.	☐ Load language pack option (check off even if none are needed)
2.9.	☐ Check on whether or not the Active Sentry feature is to be enabled (even if not needed to be enabled check off the step)
2.11.	☐ Footswitch Network region set
2.12.	☐ Video Overlay Wi-Fi Network region set
2.13.	☐ Upload Network region set

PREVENTATIVE MAINTENANCE
☐	N/A - PM not being performed, skip the remaining checks in this PM section.

3.1.	
 	 Ω

≤0.5 Ohms

Power cord resistance
3.2.	☐ Display tilt and rotate operated correctly
3.3.	☐ Tray arm operated correctly
3.4.	☐ Work surface operated correctly
3.5.	☐ CPU Battery checked (replaced as needed)
3.6.	☐ Battery footswitch check (replaced as needed)
3.7.	☐ Console 12 volt batteries SOH is 50% or greater or they were replaced.
 	 % Record SOH value
3.8.1.	☐ Verified exhaust air flowed from vents
3.8.2.	☐ Air filters are clean
3.9.	☐ Manufactured date and serial number are entered in system correctly
3.10.	☐ Cable wireless footswitch functioned correctly
3.11.	☐ Make certain all four casters are tight

FUNCTIONAL TEST

4.1.

4.2.
4.3.

4.4.
4.5.

4.6.
4.7

4.8.
☐	
NO ADVISORY OR WARNING
☐	DATE AND TIME CORRECT
☐	TONES AND VOICE CONTROLS
☐	TASK LIGHT
☐	REMOTE CONTROL
☐	PEL LED PANELS TRACKED
☐	FOOTSWITCH TREADLE TRAVEL
☐	SIDE-SWITCHE
☐	
                            N/A ‐ NOT A CENTURION WIRELESS FOOTSWITCH, skip to 4.11.
4.9.	☐ 4 or more pedal_up sensors are functioning
4.10.	Radio Strength for wireless footswitch communication at customer’s facility
☐	
Wireless Signal Strength	Expected Value	Displayed Value	Example	
Diag. 3	≥ -40	 		-30 is passing, -50 is failing	
Diag. 4	≥ -40	 		-30 is passing, -50 is failing	

N/A ‐ Testing not performed at customer facility, skip to 4.8.

4.10.5.
4.10.6.

4.11.	SOFTWARE:	REL		BLD  	
4.12.	
☐
☐

TOUCHSCREEN RESPONDED

4.13.	IV POLE FUNCTIONED
4.14.	TRANSDUCER ACCURACY
Input (mmHg)	Expected	Irr Pressure	Asp Pressure	
+200	+180 to +220	+	mmHg	+	mmHg	
-100	-90 to -110	‐	mmHg	‐	mmHg	
-400	-360 to -440	‐	mmHg	‐	mmHg	

4.15.	
☐

CASSETTE PRIME
4.16.	ASPIRATION FLOWRATE
	Result	Rate	
☐	48 – 72 cc in 1 min.	@ 60 cc/min	
☐	20 – 30 cc in 1 min.	@ 25 cc/min	
4.17.	BAG PRESSURE SENSOR

	Result	Setting	
☐	90 to 150 mmHg	120	
☐	140 to 200 mmHg	170	
4.18.	PNEUMATIC PRESSURE TEST
Bias	-0.6 to 1.2 PSI	 	 PSI	
Peak Closed	≥ 10.2 PSI	 	 PSI	
Peak Opened │absolute│	≥ │-10.1│ PSI	 	 PSI	
4.19.	UNIVERSAL LOADBOX RESISTANCES
Cautery Load	71.0Ω to 79.0Ω	 	 Ω	
Ozil Load	2.37KΩ to 2.62KΩ	 	 KΩ	

4.20.	
☐

ACTIVE SENTRY	N/A - Not an Active Sentry system, skip to 4.21.

Pos. 1 from 1162 to 1176Ω	 	 Ω	
Pos. 2 from 1140 to 1154Ω	 	 Ω	
Pos. 3 from 1118 to 1132Ω	 	 Ω	
Pos. 4 from 1101 to 1115Ω	 	 Ω	
Pos. 5 from 1078 to 1092Ω	 	 Ω	
4.21.	RECORD CAUTERY FREQUENCY AND VOLTAGES
Frequency	1.35 to 1.65 MHz	 	 MHz	
100%	24.5 – 30.0 Vrms	 	 Vrms	
50%	17.3 – 21.2 Vrms	 	 Vrms	
25%	12.2 – 15.0 Vrms	 	 Vrms	
4.22.	ULTRASOUND OUTPUT TEST
Top Long. Freq.	41.6 – 42.2 KHz	 	 KHz	
Top Long. Vrms	9.9 – 13.3 Vrms	 	 Vrms	
Mid. Tors. Freq.	31.7 – 32.2 KHz	 	 KHz	
Mid. Tors. Vrms	4.9 – 6.6 Vrms	 	 Vrms	
Infiniti Long. Freq.	33.5 – 37.5 KHz	 	 KHz	
Infiniti Long. Vrms	9.9 – 13.3 Vrms	 	 Vrms	
Infiniti Tors. Freq.	31.7 – 32.2 KHz	 	 KHz	
Infiniti Tors. Vrms	4.9 – 6.6 Vrms	 	 Vrms	
4.23.	ACTIVE SENTRY
☐	N/A - Not an Active Sentry System, skip to 4.24

Top U/S Connector	
☐	268 to 297	Position 1	
☐	135 to 151	Position 2	
☐	2 to –2	Position 3	
☐	–103 to –115	Position 4	
☐	–243 to –269	Position 5	

Middle U/S Connector	
☐	268 to 297	Position 1	
☐	135 to 151	Position 2	
☐	2 to –2	Position 3	
☐	–103 to –115	Position 4	
☐	–243 to –269	Position 5	

4.24.	☐ IOL INJECTOR
4.25.	☐ EVENT LOG BACKED
4.26.	☐ SPARE CENTURION WIRELESS FOOTSWITCH CABLE
4.27.	☐ BATTERY BACKUP

ELECTRICAL SAFETY TESTS
☐	N/A - Electrical Safety Tests not performed by Alcon Field Service.

☐

Equipment	Calibration ID Number	Calibration Due Date	

5.2.

Electrical Safety testing was performed and meets IEC/CEI 62353 or equivalent local standards.

Pozycja nr 3 - Zestaw do fakoemulsyfikacji – Model: Infiniti Vision System

Completed Using Instructions from V-QMS-0097184, Rev:  	
Case / Service Request #:  	

Customer:		Serial Number:   	

NOTE: Throughout this data sheet, fill in the requested data and explain any unchecked boxes or empty fields in the Notes section at the end of the form. When filling out date fields, use the DD-MMM-YYYY format (e.g. 25-Jan- 2020). When filling out range fields, match the number of significant digits specified by the expected values. The decimal separator used throughout this document is the dot.

CALIBRATED TEST EQUIPMENT

Equipment	Calibration ID Number	Calibration Due Date	
Scopemeter			
Pressure Meter			

2.1.	☐	Event Viewer checked

PRE-TEST CHECKS

3.1.4.

Chassis resistance ≤ 0.5 Ω	Ω

3.1.6.

Power cord resistance ≤ 0.5 Ω	Ω

3.2.

☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐

Display tilt and rotate operated correctly

3.3.1.	Exhaust air flowed from vents

3.3.2.	Air filter is clean

3.4.1.	Casters

3.4.2.	Fluidics Module Vent and Irr Spacers

3.4.3.	Vent Solenoid shoulder screw

3.4.4.	CPC Connector

3.5.1.	CPU PCB battery

3.5.2.	12 V Battery

3.6.	Power Supplies

3.7.	VideOverlay: typed characters present

PREVENTATIVE MAINTENANCE (☐ N/A, Preventative Maintenance not required. Continue to 4.)

FUNCTIONAL TEST
4.1.	
☐

☐

☐

No advisory or warning displayed

4.2.	Software:

REL_02.06

REL_03.02

4.3.	
☐

Date and time are correctly set in console

4.4.	
☐

Tones and voice controls worked correctly

4.5.	
4.5.1.	☐
4.5.2.	☐

Footswitch has full treadle travel motion

Side-switches are functioning properly

Footswitch:
4.6.	Remote Control (☐ N/A, No remote present. Continue to 4.7.)

4.6.3.	☐	Remote control functions properly

4.7.	
☐

Touchscreen responded appropriately

4.8.1.	Transducer Accuracy:

Input	Irrigation Specification	IPS Reading on Display	Aspiration Specification	APS Reading on Display	
+100 mmHg	+121 to +149 cmH2O	 	cmH2O	+90 to +110 mmHg	 	mmHg	
-200 mmHg	-7 to +7 cmH2O	 	cmH2O	-180 to -220 mmHg	 	mmHg	
-400 mmHg	-7 to +7 cmH2O	 	cmH2O	-360 to -440 mmHg	 	mmHg	
4.8.2.	
☐

Cassette passed priming process
4.8.3.	Aspiration Flowrate:

Setting	Expected	Actual	
60 cc/min	48 – 72 cc	 	cc	
25 cc/min	21 – 29 cc	 	cc	
4.9.	Loadbox Verifications:

	Expected	Actual	
Cautery Load	71.0 – 79.0 Ω	 	Ω	
Ozil Load	2.37 – 2.62 kΩ	 	kΩ	

4.10.	Pneumatics Test UltraVit 2500 CPM (☐ N/A, System does NOT have UltraVit. Continue to 4.11)

Peak Closed	≥ 10.2 PSI	 	PSI	
Peak Opened │absolute│	≥ │-10.1│ PSI	 	PSI	
4.11.	
Pressure out > 1.15 vpp

Pneumatics Test 800 CPM (☐ N/A, System DOES HAVE UltraVit, tested above. Continue to 4.12)

4.12.	Cautery Output:

	Expected	Actual	
Frequency	1.43 – 1.67 MHz	 	MHz	
100%	24.5 – 30.0 Vrms	 	Vrms	
50%	17.3 – 21.2 Vrms	 	Vrms	
25%	12.2 – 15.0 Vrms	 	Vrms	
4.13.	Ultrasonic Output:

	Expected	Actual	
Top Freq.	33.5 – 37.5 kHz	 	kHz	
Top Vrms	4.62 – 6.93 Vrms	 	Vrms	
Bottom Freq.	33.5 – 37.5 kHz	 	kHz	
Bottom Vrms	4.62 – 6.93 Vrms	 	Vrms	
4.14.	
4.14.1.9. ☐	Checks complete, no error codes

IOL Injector / AutoSert Feature (☐ N/A, System does not have AutoSert. Continue to 4.15.)

4.15.	
☐

Event Log backed up

4.16.	
☐

Test shutdown

ELECTRICAL SAFETY TESTS (☐ N/A, Electrical Safety Tests were not performed by Alcon Field Service.)

☐

5.1.		Electrical Safety testing was performed and meets IEC/CEI 62353 standards or equivalent local standards.

Equipment	Calibration ID Number	Calibration Due Date