ࡱ> DGC_'bjbj80bbw 8M4,1.-------$/2Z-9--LLLF-L-LLx(,*G)x-.01.)2j2(,*2,*LL--L1.2 + : ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana 83-200 Starogard GdaDski ul. Skarszewska 7 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: Pzp), DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. dostawa misa wieprzowego, woBowego, drobiu i wdlin prowadzonego przez Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp   X  . H J L N d ǺǟǟǟǑxgYgK=ht=CJOJQJ^JaJhafDCJOJQJ^JaJh]4CJOJQJ^JaJ h@/ht=CJOJQJ^JaJh@/h5CJOJQJht=5CJOJQJh@/ht=5CJOJQJhafDht=CJOJQJhafDht=5CJOJQJhafDhCJOJQJhafDhafDCJOJQJh$CJOJQJ#h@/ht=5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ $  L N d R ~ @ B D gdt= Adh]Agd Bdh]BgdA]Agdt= Bd]Bgdt= dgdt= $da$gd $da$gd $da$gdafD R ~ @ B D t d @ɸۜ{iZiZKi{AhOJQJ^JhN 5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h@/ht=5CJOJQJ^JaJh@/ht=5>*OJQJ^J h@/h]4CJOJQJ^JaJh]4CJOJQJ^JaJhafDCJOJQJ^JaJ h@/ht=CJOJQJ^JaJ#h@/ht=>*CJOJQJ^JaJ#h@/ht=6CJOJQJ^JaJ#h@/h]46CJOJQJ^JaJD t  d Zdfh $dha$gd{ $dha$gdt= $dha$gd $dha$gdt=dh-DM gd L$a$gd]4$dhxa$gdt= $dha$gdt= $dhxa$gdt=@\"&XZ4<`bdfh|ŻŠ}l}^}O=}#hh6CJOJQJ^JaJht=6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hht=CJOJQJ^JaJ#h@/ht=5CJOJQJ^JaJh@/hOJQJ^Jh@/ht=6OJQJ^JhOJQJ^Jh@/ht=OJQJ^Jh5CJOJQJ^JaJh25CJOJQJ^JaJhDEQ5CJOJQJ^JaJ|   !!R"v"X#x#z#|######˽܈vveܽܽWFW hhCJOJQJ^JaJht=CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJU#h@/h]46CJOJQJ^JaJht=6CJOJQJ^JaJ#h@/ht=6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h@/ht=CJOJQJ^JaJ hht=CJOJQJ^JaJ#hht=6CJOJQJ^JaJ  x"z#|#~#####$0$2$4$ $dha$gd $dha$gdt=$ dh^ `a$gdt= $dha$gd{$ dh^ `a$gd $dha$gd(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1,2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ####0$2$4$$$%%V&X&Z&p&&&&&ߠseTB0#h@/ht=6CJOJQJ^JaJ#h@/ht=6CJOJQJ^JaJ h@/hCJOJQJ^JaJht=CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h@/ht=CJOJQJ^JaJh@/ht=5OJQJ^J#h@/ht=5CJOJQJ^JaJhht=5OJQJ^JhCJOJQJ^JaJ h@/ht=CJOJQJ^JaJh@/ht=6OJQJ^J#h@/h6CJOJQJ^JaJ4$$$X&Z&\&&&&&&&&&''' ' ' dgd#8$ dh^ `a$gd $dha$gdgdt= $dha$gd>"" $dha$gdt=$dh-DM a$gd L&&&&&&&'''' '''''''ƾhhEihKjhKUh@/hOJQJaJhCJOJQJ^JaJhOJQJaJhOHOJQJaJh@/ht=OJQJ '''''''gdt= dgd#861h:p\BP. A!"#S$% j# 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N :Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+@^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZoZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z@2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJVoAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'`N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ@J tR0Tekst komentarzadCJaJJoJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B tR0Temat komentarza5\PoP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJP@P tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJLQ@L "*d0Tekst podstawowy 3!xCJaJNo!N !*d0Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  0  @|#&' D 4$ '' L# @0(  B S  ?wyz|}.L(vwyz|}x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfTsA\Hc=< % T   N o s 47M4wEi ~@: h!>""BQ%l%a-& )x*{,HI,d.K/4191 23sp3]4 5=555B6#89p ;L!;8r;d;<t=L?htA5CLCafD F@FQFaG}nGn/HOHTHL$MH~M#N#O@O4PDEQtRZTAV Z[9\j^A"^%`J`Cci:jRj4o2=o2Zpq Vr2etxt%ulu@x6yayjz{a[}i/~OD Z ?)WH.I WmN;N&=$@5%&l7yPI\~x:kpVw~RL*d~_f--Lv. Gh[AUrp iOoR_y@ L88^Bz< Hj?B`}uJ=?M ,1c,SnKj>"B =DV1<@/=W|tBe9{2+Nwy@LLLL4XX XX UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriA$BCambria Math"bGbGg5B5B!S0ssKHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDSAMSUNG(       Oh+'08x    (0Remigiusz StpieNormalSAMSUNG2Microsoft Office Word@@Dǔ4@G@G5B՜.+,0 hp|  s  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry FGH@1Table3WordDocument 80SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStorePGGOGHDEYFNED5A==2PGGItem 6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q