ࡱ> pro3@Hbjbj**4PHhHhl;l; I I I I IIIII4QIdI_RIIIIIJ<J JQQQQQQQ$!WY|Q9 IJJJJJQ I IIIRLLLJ: II IIQLJQLL:P,BQI ,K@ QQ/R0_R8Q SZZKFSZBQBQSZ IVQPLJJJQQKJJJ_RJJJJSZJJJJJJJJJl;c G:ZaBcznik nr 1 do SWZ Wykonawca ( peBna nazwa/ firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEIDG): & & & & ... reprezentowany przez (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej: uPzp) dotyczce podstaw wykluczenia z postpowania o speBnianiu warunkw udziaB u w postpowaniu oraz w zakresie zwizanym z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835) Dotyczy: POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZMAWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PODSTAWOWYM Z MO{LIWOZCI NEGOCJACJI NA USAUG PRZEGLDW TECHNICZNYCH URZDZEC MEDYCZNYCH Rodzaj uczestnictwa Odpowiedz:Czy Wykonawca bierze udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami? (niepotrzebne skre[li)TAK*NIE*Je|eli tak, prosimy dopilnowa, aby pozostali uczestnicy przedstawili oddzielne o[wiadczeniaJe|eli tak: a) Prosimy wskaza rol Wykonawcy w grupie (lider, peBnomocnik, czBonek konsorcjum, wsplnik spBki cywilnej, itp.) b) Prosimy wskaza pozostaBych Wykonawcw biorcych wsplnie udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia (nazwa i adres):1) 2) 3)  O[wiadczenia Wykonawcy: Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym z mo|liwo[ci negocjacji pn.  USAUGA PRZEGLDW TECHNICZNYCH URZDZEC MEDYCZNYCH , o[wiadczam, |e (odpowiednie zaznaczy, w puste pole wpisa znak ): Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 uPzp; w stosunku do Wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt& & & & ..& & & & ... uPzp (poda majc zastosowanie postaw wykluczenia z postpowania spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 uPzp), jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 uPzp, Wykonawca podjB nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & ..  Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  USAUGA PRZEGLDW TECHNICZNYCH URZDZEC MEDYCZNYCH ,.0H  6 X  f h r   @ B D V ž{hS5h,w5CJ\^JaJ&h,wh#x5CJ\^JaJmHsH!hL.ChL.C56KH]nHtHhL.ChL.C5KHnHtH hL.ChL.C hL.Ch" hL.Ch#xhL.Ch#xmHsHh#x6]mHsHh#xmHsHh#xh#x5\mHsH..0 h B D  $$Ifa$$a$gdS5$a$&$$d%d&d'dNOPQa$&$$d%d&d'dNOPQa$$a$ 4$Dj$&ʺhhwh#x5\ h#x6h#xCJ^Jh#x h#x5hS5h#x5CJaJmHsHhS5hS55CJ^JaJhS5h,w5CJ\^JaJ.hS5h#x5CJPJ\^J_HaJmHsH<~~~$Ifjkd$$IfF %% nh    4apytL.C$G$If $$Ifa$}wo$G$If$Ifkd$$If\ "%% 77h4ap(ytL.C$G$If$G$If$IfRkdZ$$If0%%E%h4apytL.C/Wkd$$If40 x% ` 4af4pytL.C$G$If$Ifjkd$$IfF %% nh    4apytL.Cyokd$$If4F x%       4af4pytL.C$G$If$If$G$If  z  rtDNdDptξhhwhQ / h#x56h#x6CJaJh#xCJaJhS5hS55h9h95h9CJaJh#xCJaJmHsH hL.C5 h#x5h#xCJ^Jh#xA$G$If$Ifokd$$If4F x%       4af4pytL.C  zzn $$G$Ifa$K$ $$Ifa$gdhw$a$$a$lkd$$IfF x%      4apytL.Cp=kdw$IfK$L$44 lap $$G$Ifa$K$ $$Ifa$=kd%$IfK$L$44 lap @N^DZlntvx8"88889 :":Ըkkkkkkk/hL.ChG$5CJKHPJ^J_HaJnHtHUhZmCJ^JaJhS5h@CJ^JaJhS5h95CJ^JaJhS5hS55CJ^JaJh9h95CJ^JaJh9CJPJ^J_HaJ"h@CJPJ^J_HaJmHsHh@CJ^J h#x^Jh#xCJ^Jh#x*n?kd$IfK$L$2 '%44 lap $$G$Ifa$K$ $$Ifa$=kd$IfK$L$44 lap |:d<@DDHFJFFs$nd^n`a$$da$#d^# $dh*$1$a$gdG$ Sd7$$a$gd9 $#d1$^#a$=kdv$$IfY&'44 laQp O[wiadczam, |e nie jestem Wykonawc, ktry podlega wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835), zwanej dalej  ustaw , to jest: - Wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; - Wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; - Wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. *- niepotrzebne skre[li Uwaga: O[wiadczenie winno by podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy. ":z:|:::;"<b<d<<<===">>>?"@@@@@AjAA"BBBC"D~DDDDEE$E*EE FFFHFJFTFFFFFFFGG G&G>GBG¸h#x56CJ\]^JaJh#x5CJ\aJha 5CJ\aJh#xh#xCJ^JaJh#x56CJ^JaJ/hL.ChG$CJKHPJ\^J_HaJnHtH/hL.ChG$5CJKHPJ^J_HaJnHtH8FFF@H$dha$ $Sdh^Sa$BGnGrGvGGGGGGGGGG H>H@Hh#x"h#x56CJPJ\]^JaJh#x56CJ\]^JaJ21h:pG$. A!"#$% $$If!vh#v #vn#vh:V 5 5n5h/ / / 4 apytL.C$$If!vh#v #v7#vh:V 5 575h/ / 4 ap(ytL.C$$If!vh#vE%#vh:V 5E%5h/ / 4 apytL.C$$If!vh#v #vn#vh:V 5 5n5h/ / 4 apytL.C$$If!vh#v #v:V 4 +5 5/ / 4 af4pytL.C$$If!vh#v #v#v:V 4 +5 55/ / 4 af4pytL.C$$If!vh#v #v#v:V 4 +5 55/ / 4 af4pytL.C$$If!vh#v #v#v:V  5 55/ / 4 apytL.CP$IfK$L$!vh#v:V 5/ p P$IfK$L$!vh#v:V 5/ p P$IfK$L$!vh#v:V 5/ p Y$IfK$L$!vh#v%:V 2 5%/ ap V$$If!vh#v':V Y5'/ aQp x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHZ`Z Normalny*$1$(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtH||  NagBwek 18@& & F & F$a$ ^]`z<$OJQJ5KH^J\xx  NagBwek 2*@& & F & F^]`<$ OJQJCJ65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z82/2 WW8Num2z05^J./. WW8Num2z2^JB/B WW8Num3z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num4z0B/B WW8Num5z0CJOJQJ^JaJo(L/L Domy[lna czcionka akapitu5L/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N Znaki przypisw koDcowychH*J/J Znaki przypisw dolnychH*>/> fontstyle126 B*CJph./!.  Znak11nHtHP/1P OdwoBanie do komentarza2CJaJV/AV OdwoBanie przypisu koDcowego2H*R/QR OdwoBanie przypisu dolnego3H*V/aV OdwoBanie przypisu koDcowego1H*R/qR OdwoBanie przypisu dolnego2H*H/H DeltaView Insertion 56@,/, WW8Num10z7R/R OdwoBanie przypisu dolnego1H*T/T WW-Znaki przypisw dolnychH*^J./.  Znak CJ^JaJ0/0  Znak1 CJ^JaJ0/0  Znak2 CJ^JaJ0/0  Znak3 CJ^JaJ4) 4 Numer strony^J0/0  Znak4 CJ^JaJX/!X WW-Znaki przypisw koDcowychH*^J0/10  Znak5 CJ^JaJ6/A6  Znak65CJ\^JaJ0/Q0  Znak7 CJ^JaJT/aT OdwoBanie do komentarza1 CJ^JaJ8/q8  Znak8CJOJQJ^JaJH/H  Znak9$56CJOJPJQJ\]^JaJH/H  Znak10"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ 4/4 WW8NumSt16z0^J0/0 WW8Num19z0^J,/, WW8Num18z8,/, WW8Num18z7,/, WW8Num18z6,/, WW8Num18z5,/, WW8Num18z4,/, WW8Num18z3,/!, WW8Num18z2,/1, WW8Num18z14/A4 WW8Num18z0CJaJ0/Q0 WW8Num17z1^J0/a0 WW8Num17z0^J0/q0 WW8Num16z0^J,/, WW8Num15z8,/, WW8Num15z7,/, WW8Num15z6,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z2,/, WW8Num15z1,/, WW8Num15z00/0 WW8Num14z1^J0/!0 WW8Num14z0^J0/10 WW8Num13z2^J0/A0 WW8Num13z0^J0/Q0 WW8Num12z0^J0/a0 WW8Num11z1^J0/q0 WW8Num11z0^J0/0 WW8Num10z0^J./. WW8Num9z0^JL/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu3*/* WW8Num4z8*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z3*/!* WW8Num4z2*/1* WW8Num4z1L/AL Domy[lna czcionka akapitu4*/Q* WW8Num8z8*/a* WW8Num8z7*/q* WW8Num8z6*/* WW8Num8z5*/* WW8Num8z4*/* WW8Num8z3*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z1./. WW8Num8z0^J*/* WW8Num7z8*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z5*/!* WW8Num7z4*/1* WW8Num7z3*/A* WW8Num7z2./Q. WW8Num7z1^J./a. WW8Num7z0^J*/q* WW8Num5z8*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z1*/* WW8Num6z8*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z6*/!* WW8Num6z5*/1* WW8Num6z4*/A* WW8Num6z3*/Q* WW8Num6z2*/a* WW8Num6z1*/q* WW8Num6z0./. WW8Num3z2^J*/* WW8Num2z8*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z12/ 2 WW8Num25z05o(,/ , WW8Num25z1,/! , WW8Num25z2,/1 , WW8Num25z3,/A , WW8Num25z4,/Q , WW8Num25z5,/a , WW8Num25z6,/q , WW8Num25z7,/ , WW8Num25z8D/ D WW8Num36z0CJOJQJ^JaJo(,/ , WW8Num36z1,/ , WW8Num36z2,/ , WW8Num36z3,/ , WW8Num36z4,/ , WW8Num36z5,/ , WW8Num36z6,/ , WW8Num36z7,/ , WW8Num36z8 /! a_lb6/1 6 WW8Num30z0 5^Jo(,/A , WW8Num30z1,/Q , WW8Num30z2,/a , WW8Num30z3,/q , WW8Num30z4,/ , WW8Num30z5,/ , WW8Num30z6,/ , WW8Num30z7,/ , WW8Num30z88U 8 HiperBcze >*B*phBV B U|yteHiperBcze >*B* phD/ D WW8Num37z0CJOJQJ^JaJo(</ < WW8Num37z1OJQJ^Jo(</ < WW8Num37z2OJ QJ ^J o(R" R NagBwek5 x$OJ QJ CJPJ ^JaJDB" D Tekst podstawowy x*/! 2 * Lista^JH"B H Legenda xx $CJ6^JaJ]0R 0 Indeks $^JR" R NagBwek1 x$OJ QJ CJPJ ^JaJJr J Legenda4 xx $CJ6^JaJ]n/ n Normalny1 dd*$5B*CJKHOJPJ QJ^J_H9mHnHphsHtHJo J Normalny2*$KH_HmHnHsHtHX/ X Bartek*$1$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtHx/ x Tekst podstawowy1$dd*$a$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtH`/ ` western *$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtH@ @ Zawarto[ tabeli $J J NagBwek tabeli $a$ $5\f f  Znak13d1$*$(OJQJCJmH sH KHPJ^JaJ_Hf/ f style30dddd*$)B*CJKHPJ _HmHnHphsHtHN N normalny2d1$*$ KHPJ_H9>" >  Znak Znak Znak*$N2 N Tekst komentarza2CJmHsHaJLB L footnote textdCJaJ^/R ^ Normalny5*$1$)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtHZb Z Text 1$a$1$^R]`xxmHsHKHPJ aJTr T Tekst podstawowy 22d*$xn/ n Normalny4 dd*$5B*CJKHOJPJ QJ^J_H9mHnHphsHtH: : Zawarto[ ramkij/ j Lista 216*$^6`)B*CJKHPJ _H9mHnHphsHtHz z Akapit z list *$^5B*CJKHOJPJ QJ^J_H9mHnHphsHtH )Char Char Char1 Znak Znak Znak1 Znak ZnakdOJQJCJmH sH ^JaJP P Znak Znakdh$a$OJQJCJ^JaJj j Tekst podstawowy wcity 21d^]`xP P List Paragraph^]`m$P/ P Revision*$ CJKH_HaJmHnHsHtHZ/ Z Default*$7$)B*CJKH_HaJmHnHphsHtHN" N Znak Znakdh$a$OJQJCJ^JaJP2 P Tekst podstawowy 21dxPB P Tekst przypisu dolnegoCJaJdR d 2 SIWZ. & F$a$ *$^]`xOJQJ^JaJhb h 3 SIWZ1 & F$a$ 2*$^/]`xOJQJ^JaJjr j 1 SIWZ4 & Fd8$a$ *$^e]`xxOJQJ^JaJH H GBwka i stopka % $4  4 Stopka p#8 8 NagBwek p#T+ T Tekst przypisu koDcowegoCJaJF F Tekst komentarza1CJaJBj B Temat komentarza5\F F Tekst dymkaOJQJCJ^JaJJ J Legenda1 xx $CJ6^JaJ]JJ Legenda2 xx $CJ6^JaJ]R" R NagBwek2 x$OJ QJ CJPJ ^JaJJ"J Legenda3 xx $CJ6^JaJ]R" R NagBwek3 x$OJ QJ CJPJ ^JaJR" R NagBwek4 x$OJ QJ CJPJ ^JaJ^^R^ Normalny (Web)dOJQJCJPJ^JaJCb Tekst podstawowy wcity%d$a$*$^]` OJQJCJmHsHPJ^JaJZrZ pkt"d$a$^S]`<<OJQJCJPJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *P ":BG@H %'F@H&8@0(  B S  ?__DdeLink__1166_3803030026NR+/9NpWbvLMMpplly:2@v1B[^`^`^`^`^`^`^`^`^`eh^e`5^J.^`5^J./2^/`^J)^`^J()^`^J()^a^^`^J()  ^ `^J.( + ^( `^J.  ^ `^J.WW8Num2_q a G$Q /L.Chw@Zm9",w]k&#xS5@vyy4  8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7=(NSimSun;(SimSun[SO5Mangal5..[`)Tahoma7$BCambria?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG.P<*Microsoft YaHeiC0000҉0 Pro W37..{$ CalibricLucida GrandeTimes New Roman7. [ @VerdanaI& Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhiE 'iE9pp!0   KqP hw!xx 4t ZaBcznik nr 1 do SIWZ  Marta Kropiwnicka  Oh+'0  8 D P \hpxZacznik nr 1 do SIWZ   Normal.dotmMarta Kropiwnicka15Microsoft Office Word@z@v#0@v#0@~p ՜.+,0 hp|    Zacznik nr 1 do SIWZ Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqRoot Entry F{.sData )1Table1gZWordDocument4PSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q