ࡱ;  Root Entry  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQS  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [hhNormald1$A$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HnHtHBBDomy[lna czcionka akapituHHNagBwek x$OJQJCJPJ^J aJ:B: Tre[ tekstud"/""Lista^J >"2>Podpis xx $CJ6^J aJ]<B<Indeks $mHsHnHtH^J _H:R:Zawarto[ tabeli1$ $BQbBNagBwek tabeli $a$ $5\     @  P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New Roman7&VerdanaGTimes New Roman7&CalibriS&Liberation SansArialGMicrosoft YaHei?Lucida Sans?$Lucida SansBh)L'1K'00Anna RutkowskaAnna Rutkowskas$$Ifra       b 2p2p244F44Ff44/  /  / / /  / / / /  / / / /  / / / /  / / / s$$Ifra   2p2p244F44Ff44/ /  / / / / / / / / / / / / / / / / / / s$$Ifra   2p2p244F44Ff44/ /  / / / / / / / / / / / / / / / / / / s$$Ifra   2p2p244F44Ff44/ /  / / / / / / / / / / / / / / / / / / Oh+'0HPh x Anna RutkowskaNormal14@S@Tt@*O7@PҲc՜.+,D՜.+,\M 0Caolan80 =   $bKb ZaBcznik nr 5 do SWZ Znak sprawy: PZ.271.20.2022 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw 97-400 BeBchatw, ul. Ko[ciuszki 13 WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, REGON, NIP/PESEL) SkBadajc ofert w postpowaniu pn:  Zakup samochodu , o[wiadczam(y), |e: wykonaBem (wykonali[my) nastpujce dostawy: L.p.Warto[ wykonanych dostaw brutto [PLN]*Przedmiot dostaw Data wykonania (miesic / rok)Podmiot na rzecz, ktrego dostawy zostaBy wykonane1. 2.3.Do niniejszego wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy te dostawy zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty; *-W przypadku, gdy warto[ci te wyra|one s w walucie innej ni| PLN, Zamawiajcy dokona ich przeliczenia na PLN wg [redniego kursu NBP na dzieD ogBoszenia przetargu. *,.VZdf   D F H   8    |oCJPJ^JaJOJQJ,CJ5KHfHq ^JaJOJQJ#CJ6PJnHtH^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJ B*phCJ5^JaJOJQJ#B*phCJ65^JaJOJQJ#B*phCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJ+ " 4 6 T V CJ^JaJOJQJ!,.f  F  & F$a$@&<$$a$^]`-DM -DM  & F$a$@&<$dh$a$7$m$-DM $a$-DM $a$-DM   " 6 V $IfG$ $IfG$ $IfG$$If$IfG$Ff $If $If$a$ $If$a$$If$a$^ ]`> z$a$<Ff_ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$Ff $IfG$ $IfG$ $IfG$ $IfG$ $If$a$Ffu d$a$$a$<;<0@PBP. A!"#$2P1h0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1TableData & SummaryInformation(NWordDocument=DocumentSummaryInformation8Rt