Załącznik Nr 4C do SWZ
Nazwa Wykonawcy:

Adres Wykonawcy:
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert 
robót  budowlanych  i  usług  w formule  „zaprojektuj i wybuduj” 
 do zadania pn. „Przebudowa i rozbudowa budynku przedszkola w Rokietnicy”  

Zadanie dofinansowane w ramach Programu Regionalnego Fundusze Europejskie dla Wielkopolski na lata 2021-2027

 (dokument składany na wezwanie Zamawiającego w trakcie procedury badania i oceny ofert).
                                                                                                                                                                                
Lp.	Nazwa i adres obiektu	Rodzaj  wykonanych robót wraz
z ich  zakresem	Daty i miejsce wykonania  robót	Wartość  brutto
zrealizowanych robót PLN*	Zamawiający
(nazwa, adres, )	

						

Należy załączyć dowody określające, czy roboty zostały wykonane należycie .
                                             Dowodami są:
1)	referencje,
2)	Inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli  wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów  – inne  odpowiednie dokumenty.