CZĘŚĆ II
OFERTA 

Nazwa Wykonawcy ....................................................................................................................................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem) ………………………………………..............................................................................................
tel. (kierunkowy)    .............   tel. ................................................, fax .....................................
województwo………………………………………………………………………………………….
REGON  .....................................................................................................................................
NIP  ..........................................................................................................................................

CZĘŚĆ II

Uwaga:
Wykonawca składający ofertę częściową winien złożyć ofertę tylko na części, do których przystępuje.

OFERTA
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do wzięcia udziału w przetargu nieograniczonym na: 
„Świadczenie usługi sprzątania pomieszczeń w siedzibie Centrali MZDW w Warszawie oraz Rejonach Drogowych MZDW w Warszawie na terenie Województwa Mazowieckiego 
z podziałem na 10 części ” – nr postępowania 215/24

Część 10 - Świadczenie usługi sprzątania pomieszczeń: Centrala Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich w Warszawie
•	Siedziba Centrali MZDW, ul. Kolejowa 5/7, 01-217 Warszawa.

I. Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:
netto: 			................................................................................. zł
podatek VAT ....% tj. 	............................................................ zł
brutto: 			.................................................................................zł

II. Oferujemy krotność mycia okien wraz z ramami i parapetami1:
      2 razy w ciągu roku w odstępie półrocznym
      3 razy w ciągu roku w odstępie czteromiesięcznym            
   Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z opisem kryterium zawartym 
   w Rozdziale XVIII ust. 1 pkt. 2)
III. Deklarujemy stosowanie przy realizacji usługi wszystkich worków na śmieci z folii    biodegradowalnej (kompostowalnej)2:
        - ………………….. (słownie wpisać w puste pole TAK lub NIE)            
IV. Cena oferty została podana ryczałtowo i obejmuje wykonanie całego przedmiotu zamówienia opisanego w opisie przedmiotu zamówienia - cz. IV SWZ.    
V.  Usługi objęte Zamówieniem wykonamy w terminie 363 dni od 02.01.2025 r.
VI.  Informujemy, że***:
•	wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
VII. Oświadczamy, że: 
1.	zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO3) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
4.	zawarty w SWZ wzór umowy (Część V SWZ), został przez nas zaakceptowany 
i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	uważamy się związani niniejszą Ofertą zgodnie z zapisami SWZ Rozdział XVI ppkt 1.
6.	wadium o wysokości: ……………………………..zł zostało przekazane na konto MZDW nr 17 1020 1042 0000 8502 0580 0729 Bank PKO BP w dniu ............................. lub w formie .............................................................................. 
7.	usługi objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
następujące usługi zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę 
i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
8.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych 
w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
9.	Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.

______________________________________________________________________ 
1)	Zamawiający przyjmie liczbę punktów, która zostanie przydzielona, zgodnie z deklaracją krotności mycia okien wraz 
z ramami i parapetami zaoferowaną przez Wykonawcę, w następujący sposób:
•	2 razy w ciągu roku w odstępie półrocznym - 0 pkt
•	3 razy w ciągu roku w odstępie czteromiesięcznym - 20 pkt
Oferta w kryterium Krotność czynności dodatkowych może otrzymać maksymalnie 20 punktów.
UWAGA:
Minimalna częstotliwość mycia okien w czasie trwania umowy wynosi 2 razy w roku zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia (część IV SWZ). Oferta Wykonawcy z zadeklarowaną krotnością mycia okien wraz z ramami i parapetami w ilości poniżej 2 razy w roku oraz oferta z nie wypełnionym oświadczeniem (pozostawiając puste pole), zostanie odrzucona. Maksymalna częstotliwość mycia okien w czasie trwania umowy wynosi 3 razy w roku. Oferty zawierające krotność mycia okien 3 lub więcej razy w ciągu roku otrzymają taką samą ilość punktów.

2)	Zamawiający przyjmuje ilość punktów przyznanych na podstawie oświadczenia Wykonawcy, zawartego w formularzu ofertowym, dotyczącego stosowania przez Wykonawcę przy realizacji usługi, wszystkich worków na śmieci z folii biodegradowalnej (kompostowalnej).
UWAGA:
W przypadku nie złożenia deklaracji zawartej w formularzu ofertowym tzn. nie wypełnienia oświadczenia lub zadeklarowania przez Wykonawcę, że nie będzie wykorzystywał worków na śmieci wykonanych z folii biodegradowalnej (kompostowalnej) zgodnie z normą EN14559 lub normą EN13432, oferta Wykonawcy otrzyma 0 pkt w ramach niniejszego kryterium. NIE - 0 pkt, TAK - 20 pkt.
Oferta w Kryterium ekologicznym może otrzymać maksymalnie 20 punktów.

3)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;

*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.
*** Wykonawca jest: 

mikroprzedsiębiorstwem                              małym               średnim przedsiębiorstwem

dużym przedsiębiorstwem

jednoosobowa działalność gospodarcza

osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 

*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1)	oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o którym mowa w Rozdziale IX ust. 1 SWZ;
2)	zobowiązanie innego podmiotu oraz oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o których mowa w Rozdziale X ust. 3 pkt 1 i 2 SWZ (jeżeli   dotyczy);
3)  oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o którym mowa w Rozdziale V ust. 5 SWZ (jeżeli dotyczy)
4) oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument) o którym mowa w Rozdziale XI ust. 2 SWZ ( jeżeli dotyczy);

5)	dokumenty, z których wynika prawo do podpisania oferty; tj. odpis lub informacja 
z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, odpowiednie pełnomocnictwa (jeżeli dotyczy). 
6)    oświadczenie o którym mowa w Rozdziale XI ust. 4 Części I SWZ (jeżeli dotyczy),
7) oświadczenia o niepodleganiu wykluczeniu z postepowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576 oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, 
o których mowa w Rozdziale V ust. 5 SWZ (jeżeli dotyczy), w Rozdziale IX ust. 1 SWZ, 
w Rozdziale X ust. 3 pkt 2 (jeżeli dotyczy), w Rozdziale XI ust.2 (jeżeli dotyczy).

................................, dn. ..........................                     ..................................................
                                                                                           (kwalifikowany podpis elektroniczny)

Załącznik nr 1 do oferty

Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, 
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia  

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Świadczenie usługi sprzątania pomieszczeń w siedzibie Centrali MZDW w Warszawie oraz Rejonach Drogowych MZDW w Warszawie na terenie Województwa Mazowieckiego z podziałem na 10 części ” – nr postępowania 215/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby:
………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
 			                                                                                           …………………………………….
							                                                                                          Data; kwalifikowany podpis elektroniczny 

Załącznik nr 2 do oferty

Podmiot udostępniający zasoby:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby  

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Świadczenie usługi sprzątania pomieszczeń w siedzibie Centrali MZDW w Warszawie oraz Rejonach Drogowych MZDW w Warszawie na terenie Województwa Mazowieckiego z podziałem na 10 części ” – nr postępowania 215/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU UDOSTEPNIAJĄCEGO ZASOBY:
1.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

							                                                                                            …………………………………….
						                                                                                             	Data; kwalifikowany podpis elektroniczny 

Załącznik nr 3 do oferty

Podwykonawca (niebędący podmiotem udostępniającym zasoby):
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia Podwykonawcy 
niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 462 ust. 5 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Świadczenie usługi sprzątania pomieszczeń w siedzibie Centrali MZDW w Warszawie oraz Rejonach Drogowych MZDW w Warszawie na terenie Województwa Mazowieckiego z podziałem na 10 części ” – nr postępowania 215/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						                                                                                    	…………………………………….
						                                                                                   	Data; kwalifikowany podpis elektroniczny