ࡱ> TWSW5bjbjff8@iiT$ 8D!$>EEEEE4"V bx=z=z=z=z=z=z=$ @Bj=9j44jj=EE=~~~jEEx=~jx=~~20:E@D(8d==0>8^)C,)C40:0:8)Ch:jj~jjjjj==jjj>jjjj)Cjjjjjjjjj c W: Zamawiajcy: Gmina Krzeszw Rynek 2 37 - 418 Krzeszw Nazwa i adres podmiotu trzeciego udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU TRZECIEGO UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako:  ustawa Pzp ) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Przebudowa drogi gminnej nr 102407R w miejscowo[ci Koziarnia w systemie zaprojektuj i wybuduj, prowadzonego przez Gmin Krzeszw, o[wiadczam, co nastpuje: DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dziennik Ustaw z 2022r. poz. 835), zwanej poni|ej ustaw z postpowania wyklucza si: Wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, Wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2022r., poz. 593 z pzn. zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 20&:>JLVXZ\`bfvxz( Z ̺x̺gUC#h)h< 6CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ h-hqCJOJQJ^JaJhd}5CJOJQJ^JaJh aCJOJQJ^JaJh2 ht hE-hE- h2h2 h2hE-h aCJaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-h6y5CJOJQJ^JaJ#h-hq5CJOJQJ^JaJh0;5CJOJQJ^JaJxz( $   $d]a$gd.$d]a$gdd}gd? A]Agd6yA]Agd6y Bd]BgdB dgdB $a$gdE-$a$gdE-$~d^~`a$gd a " $ 4   ɸrdYNA/#h.hd}5CJOJQJ^JaJhhjhd}OJQJ^Jh5OJQJ^Jhd}5OJQJ^Jhhjhd}5OJQJ^J h-hy@CJOJQJ^JaJ#h)h Z6CJOJQJ^JaJ#h)h6y6CJOJQJ^JaJ h-h?CJOJQJ^JaJ h-h6yCJOJQJ^JaJ#ha-&hq>*CJOJQJ^JaJ#ha-&h6y>*CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ     * T   D H ϾziUDD2#h.hr)5CJOJQJ^JaJ!hO}5OJPJQJ^JnHtH'h'nhO}5OJPJQJ^JnHtH h.hh!CJOJQJ^JaJ h.hrCJOJQJ^JaJ h.h6yCJOJQJ^JaJ h.hCJOJQJ^JaJ h.h~CJOJQJ^JaJ h-h.CJOJQJ^JaJhTHLCJOJQJ^JaJ#h.hd}5CJOJQJ^JaJ h.hd}CJOJQJ^JaJ   &(^F>'X+}$ & F Snd1$9DH$]a$gd$ & F Sd1$9DH$]a$gd$ & Fda$gd $da$gd. & F dhxgd.dgd.$a$gdO} $a$gdTHL H J | &(HNμ{jZP?????????? hhCJOJQJ^JaJh.OJQJ^Jh h.5>*OJQJ^J h.h.CJOJQJ^JaJhO}h@: 5OJQJ^J h.hCJOJQJ^JaJ h.h ZCJOJQJ^JaJ h.hVCJOJQJ^JaJ#h.hV6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h.h aCJOJQJ^JaJ#h.h&5CJOJQJ^JaJ Xprt~>@Xh\^XhF&VXh<Xh&0'>''(>)N)*>+T+X++:,<,>-J-L-N-..>/L/V/Z////ɷ#hh.6CJOJQJ^JaJ hh.CJOJQJ^JaJU$hhCJOJPJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJF22r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, Wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2021r., poz. 217 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w specyfikacji warunkw zamwienia w zakresie, w jakim Wykonawca powoBuje si na te zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. Podpis podmiotu trzeciego udostepniajcego zasoby O[wiadczenie podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     ZaBcznik nr 3 do SWZ X+//40n1p1r1t1133333vv $dha$gd+N $da$gd.$ & F dha$gd.$ dh^ `a$gd^$ dh^ `a$gdH~M $da$gd. & F dhxgd. $dha$gd.$ & Fda$gd. //20400>1F1N1j1l1n1p1r1t111r2ȷwhVD3 h-h=?CJOJQJ^JaJ#h.h.5CJOJQJ^JaJ#hn hv6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJ#hH~Mhay6CJOJQJ^JaJhH~M6CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJ h-h.CJOJQJ^JaJ&hWh.5>*CJOJQJ^JaJ&h h.5>*CJOJQJ^JaJh.6B*OJQJ^Jphr2t2>3F3333333333344h44<5>5Ŵq`NN:&h.h.56CJOJQJ^JaJ#h.h.5CJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ h>h+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ h-h2CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJh=?CJOJQJ^JaJ h-h=?CJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ334h44>5@5D5F5J5L5P5R5V5X55555 $a$gd0; dgd#8 $dha$gdo $da$gd. $dha$gd. $dha$gd+N>5@5B5D5F5H5J5L5N5P5R5T5V5X5r5v555555ѰhC*#h0;h0;5CJOJQJ^JaJh0;5CJOJQJ^JaJ#hh0;5CJOJQJ^JaJh_zYjh_zYU h-hOHCJOJQJ^JaJ61h:p_zYBP. A!"#S$% #x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH vv "E- NagBwek 1"$ Fd*$1$7$@&a$&5@CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R@R ! Akapit z list,CW_Lista ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> > Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZ/Z .!Akapit z list Znak,CW_Lista Znak\/!\ E-NagBwek 1 Znak&5@CJOJPJQJ\^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] y@ #####& H /r2>55  X+35 L# @0(  B S  ? _Hlk124946984Ezzps T W TVWYZ\]_`wzSz%&+,-.013;E` ~STmouuz%&+,-.013;E` ~Sz x Er;A>yz|yA1c:Bf?fSS  Sl>`D<,ejlHly^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `CJaJ.^`CJo()L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EHl>`>y >y >y l )Pl!)xl")Hl#()l$()l%()(l&.l'.@l(.l .pl!.Pl".l#)l$()`l%()l&()l'()l(()l .l!..hl"...l#....l$ .....l% ......l& .......xl' ........l( ......... fTԢ{YCz.~$)\2=< 0 % T   o s 7MB, p5Ei~@: h!4#BQ%l%a-&& )U))5A)C*~+{,HI,.d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<'d=L?LC FQFaG}nGn/HOH!JTHLH~M#O@OtRMRAV_zYZW\9\j^e`CcGi:jRje9len4o2=oq Vr2et%uluIvKgv@x6yay{O}a[}d}i/~O Z ?).lWH. WmN;N&E-@5%&l7CPI\AJVw~_fr--Lv.GoMR_y@^B< *}. a?}x0;=?M ,1F+,Snj>"r)BNv DV1<|tB+e9^=Xe+NSTV@____4ypp p p&UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA.,[ PUbuntu Light7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qRg[GG 0$ 0$ S0MM Oq@P  $P?2!xxTP Remigiusz StpieDTomasz Lipianin4         Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalTomasz Lipianin9Microsoft Office Word@vA@R @~@yD0$  ՜.+,0 hp|  M  Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRUVYRoot Entry F@DX1Table!]CWordDocument 8@SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KMsoDataStorePD@DZXPUSEW0==2PD@DItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q