ࡱ> uxtMbjbj*jyy55555III8<IbE  !<" "DDDDDDD$|G.JDE5#"!!#"#"D55 4E####"v5 5 D##"D##R:t= +"<VD2E0bEu<>J"NJ<==&J5=#"#"##"#"#"#"#"DD##"#"#"bE#"#"#"#"J#"#"#"#"#"#"#"#"#"+ :OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZPDane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL & & ..& & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & & & & ..[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: Zwiadczenie usBugi odbioru odpadw komunalnych O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5, 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..O[wiadczenie Wykonawcy o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale XVI SWZ - WARUNKI UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e w celu speBniania warunku udziaBu w niniejszym postpowaniu okre[lonego w Rozdziale XVI SWZ - WARUNKI UDZIAAU W POSTPOWANIU* w nastpujcym zakresie: & & & & & & & .& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: nazwa firmy: & & & & & ...& & & & & & ........................................................ adres: & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .& & & & & & & & & NIP / PESEL: & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .& & & & & & & & & KRS/CEiDG): & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .& & & & & & & & & ZaBczam zobowizanie ww. podmiotu do oddania do dyspozycji ww. zasobw ZaBczam o[wiadczenie ww. podmiotu potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu lub kryteriw selekcji, w zakresie, w jakim powoBuj/jemy si na jego zasoby *wybra odpowiednio OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: & ( 0 2 n < J Z пСБІwfUA&h woh[56OJPJQJnHtH h woh[OJPJQJnHtH h|$Uh[OJPJQJnHtHh|$Uh[OJQJnH tH hUh[OJQJh]h[6OJQJnH tH h[OJQJnH tH #h]h[6OJPJQJnHtH h]h[OJPJQJnHtHh]h[OJQJnH tH h]h[5OJQJnH tH h[h[5OJQJnH tH ^kd$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt{$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[gg$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[xkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[( 4 nGG$#$ Ldxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd['$Rdxx$&`#$*$/8$9DIf^R`a$gd[kdL$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[4 6 n nOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[kd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[  > H nZ;;$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[ $&`#$/Ifgd[kd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[H J nV:$$$&`#$*$/8$9DIfa$gd[$$$&`#$/7$Ifa$gd[kd:$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[   X Z \ ^ D z  > N ^ n ޳|taV|tFaFaVh[B*OJQJnHphtHhv,h[OJQJ%h=h[B*OJQJnHphtHh[OJQJh]h[OJQJh[5OJQJnH tH h]h[5OJQJnH tH h]h[OJQJnH tH #hqh[6OJPJQJnHtHhJIihJIi5OJQJhJIihp]5OJQJh[5OJQJ/h woh[56B*OJPJQJnHphtH Z \ ^ `AA$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[kd$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt{$$$&`#$*$/7$8$9DIfa$gd[  mmdh$&`#$/8$9DIfgd[xkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[ mmdh$&`#$/8$9DIfgd[xkd&$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[ jjjKKKKK$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[d$&`#$*$/7$9DH$Ifgd[xkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[ hj*fnpr 8:Ƴ짘ܘ{eVJ>Vhp]OJQJnH tH hJIiOJQJnH tH hr7h[OJQJnH tH +h woh[5B*OJQJ\nHphtHh[5OJQJnH tH h]h[5OJQJnH tH h]h[OJQJnH tH h[OJQJnH tH %h[6B*OJQJ]nHphtH+h woh[6B*OJQJ]nHphtHh[B*OJQJnHphtH%h woh[B*OJQJnHphtHpnOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[kdR$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[pra>"$ & Fdxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd["$ & F dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[zkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[<V>???RATAVAŶzxzeO9+hbhp]5B*OJQJ\nHphtH+hbh[5B*OJQJ\nHphtH%hp]5B*OJQJ\nHphtHU%h woh[B*OJQJnHphtH%h[5B*OJQJ\nHphtH+h woh[5B*OJQJ\nHphtHh]h[OJQJnH tH hp]h[6OJQJnH tH h^h[6OJQJnH tH h[OJQJnH tH h^h[OJQJnH tH &62"$ & F dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[ ?hhd$&`#$*$/7$9DH$Ifgd[zkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Je|eli odno[na dokumentacja jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem udostpniajcym zasobyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, REGON [& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd.  (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.     ZaBcznik nr 3 do SWZ na usBug odbioru odpadw komunalnych Nr sprawy Szp/FZ 79/2021 PAGE \* MERGEFORMAT3 ???TAVAhhhd$&`#$*$/7$9DH$Ifgd[zkd&$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[VAXAABee$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[zkd$$Ifl)#H$ t 6`0644 lap yt[VAXAA BBB0B2B4BC2C6CCCC$D&DpErEEEFFHHVHZH\H^H`Hʩʩʩʉ~s~k~k`N#hTh$6OJPJQJnHtHhU|h[OJQJh[OJQJhh[OJQJh]h[OJQJh]h[5OJQJnH tH h^h[6OJQJnH tH h^h[OJQJnH tH "h^h[56OJQJnH tH h]h[OJQJnH tH h^h[5OJQJh^h[5OJQJnH tH h h[OJQJBB0B2B}aadxx$&`#$*$/8$9DIfgd[kdh $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt[2B4BBBCCCnRRRRRdxx$&`#$*$/8$9DIfgd[kd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[CCC D DD$DnOOOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[kd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[$D&DFD\E^EnEnOO33dxx$&`#$*$/8$9DIfgd[$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[kdP $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[nEpErEEO0$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[kd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt[$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd[EEE\H}^?$d$&`#$*$/8$9DIfa$gdU|m$$dh$&`#$*$/8$9DIfa$gd[m$kd $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt[\H^HH&I(I,I.I0I2IttmZKKK$$$]a$gd%$$$ z]a$gd# gd l5$$d8$9Da$gdTxkd8 $$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt[`H$I&I(I*I,I4II@JDJLJ|L~LLLLLLLLLLLûxkg_g_g_gK&hI_56OJPJQJ\]nHtHjhQ-UhQ-jhQ-B*Uphh]hZFOJQJ)hZF5>*B*CJOJPJQJaJphhZFhZFOJPJQJnHtH hyhZFOJPJQJnHtHhZFOJQJh%OJQJh# OJQJh l5h l5<#hTh]6OJPJQJnHtH#hThT6OJPJQJnHtH2I4II.JDJFJHJJJLJ~LLLLLLLLLLL$d8$9Da$gdp]d $^a$gdZFgdZF $$a$gdZF$$$]a$gd%LLM@MBMDMFMHMrMtMvMxM~MMMη{ph]hZFOJQJhQ-hU|mHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ,hJIih$56OJPJQJ\]nHtH,hJIihJIi56OJPJQJ\]nHtH4hJIihJIi56CJOJPJQJ\]aJnHtH,hp]hp]56OJPJQJ\]nHtHLMBMDMFMzM|M~MMM$$$]a$gd%$a$gd$$d8$9Da$gdJIi (. A!"#$% $$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt{$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$/  p yt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pyt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pyt[$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt{$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[$$If!vh#vH$:V l) t 6`065H$/ p yt[$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt[$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt[$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt[j1 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH n@n NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\@\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\@\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U`< HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^Ro1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZOBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>o> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:o: D0 Stopka Znak CJaJtH P@P MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N'`N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D m}0Tekst komentarzaCJaJFoF m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !m}0Temat komentarza 5\LoL  m}0Temat komentarza Znak 5\tH Xo!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X`A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hOh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH P@rP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJRoR '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH HoH !DeltaView Insertion 56@\&`\ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `O` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `O` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl Kj cc VA`HLM )134 H p?VAB2BC$DnEE\H2ILM'(*+,-./024cy{!@ @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118LL58 Z]ILEmn %}MrG4 5   V c 9 o *+IL "" Er;A=T{ TA"-./046R4qBnj;, OV\\D+q'`3]d>?$m"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH\R4qB\R4qBA"A" E=T3]d{ q'`46?$m OV WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0 l֠_l֠_Z`vl֠_Q#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMle , # P 5 [ $Ebg1tUb\d|2{~,PT>r{No.oip>@;Uoc;#!W"xk"&.&6&*'H'TI'Gx'.(0(>(Fr(0 )'`)*s* .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"</>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlD$#E00EDEZF7GuRGH+_IiIhJ$J$+J#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR]S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY o[\T\p]0_^h^I_k_`aFoah c{cstp0tSu.BuLuB]u vkvlvS.w.wmKw[w8(xfxZyU|D}m}z}n~1~<~ a~2}ckon0m (,]8;1^h\r*yNx<2%Jr7dPY[r`BEJg9?{ +{V%XjqDT!Jv  Tz~[O!MQdV2:afVL)gEYph75<0M>m')?H[o [*Jt hyS$XIu}\iagU$'QJm`jv xMv 8?3quDF9sc>GJrZx}Uy%#(Q-n{?_)tFJcR=z 6sB?PD7-?b3m rZZBq_`Q90Ev'UY"!q} `k|_"Dc/ L*2&L 2L^]tQPmFVSo,p@  @Kxx xxx>Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1:gTk'W;G*;A A 20 BqHP $PMl2!xx 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaWojciechowska Monika<         Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Wojciechowska Monika42Microsoft Office Word@">@h,e@Tf@XA ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvwzRoot Entry F3yData 61Table>KWordDocument *jSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lMsoDataStore +EDT1G2EKOGUKQ==2 +Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q