ࡱ> \^[ 0bjbj><||e 884,NS0RRRRRRR$~T0WR-RS>RR`)(3*RS0NS,W*W)W)x7RRNSW8+ c:ZaBcznik nr 3 do SIWZ 11/PN/2020 Zamawiajcy: Szpital Powiatowy w Nowym Mie[cie Lubawskim sp. z o.o. ul. Mickiewicza 10, 13-300 Nowe Miasto Lubawskie Wykonawca: & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. przetarg nieograniczony na dostawy odczynnikw laboratoryjnych z dzier|aw aparatury oraz jednorazowego sprztu laboratoryjnego prowadzonego przez Szpital Powiatowy w Nowym Mie[cie Lubawskim sp. z o.o., ul. Mickiewicza 10, 13-300 Nowe Miasto Lubawskie, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). <>BRTVXr F ` v J v   4 4 ȻtdtXF"hh5>*CJOJQJaJhCJOJQJaJhh>*CJOJQJaJhh6CJOJQJaJhhCJOJQJaJhCJOJQJaJhhCJOJQJaJh5CJOJQJaJh9^5CJOJQJaJhXx5CJOJQJaJhW5CJOJQJaJhm5CJOJQJaJhh5CJOJQJaJTVXr F H J ` | J v   gd A]AgdA]Agd$ ^ `a$gd $^a$gd d^ `gd dgd 4 4 DF^V,.}}$hd^ha$gds $ & Fda$gdx $dha$gddh-DM gd $dha$gd $`a$gd+$dhxa$gd $dha$gd $dhxa$gd4   DFBD^nRTVЦЖЌ|mamRBR6hCJOJQJaJhs h6CJOJQJaJhs hCJOJQJaJhs CJOJQJaJhxhCJOJQJaJhxh5CJOJQJaJhOJQJ^JhUh+6CJOJQJaJh(CJOJQJaJhhXxCJOJQJaJh~hXxCJOJQJaJhUh+CJOJQJaJh5>*CJOJQJaJ"hh5>*CJOJQJaJV\,.B`"j$$$$$%&j'l'n'(((4(6(ॣИХzk[Khxh6CJOJQJaJhxh6CJOJQJaJhxhCJOJQJaJhCJOJQJ^JaJhxh5CJOJQJaJh6OJQJ^JUh CJOJQJaJh h6CJOJQJaJh6CJOJQJ^JaJhxh6CJOJQJaJhxhCJOJQJaJhs hs 5CJOJQJaJ^#T$V$$$$$$%%((Z(\(((()$d-DM a$gdx $da$gdx$ dh^ `a$gd $dha$gdJednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 6(V(((())^*V+,,,,,,,,Ƿ}qbSC3hxhx6CJOJQJaJhxhx6CJOJQJaJhxhxCJOJQJaJhxhxCJOJQJaJhxCJOJQJaJhCJOJQJaJhxhCJOJQJaJhxh5CJOJQJaJh hCJOJQJaJh h6CJOJQJaJh5OJQJ^Jhxh6CJOJQJaJhxhCJOJQJaJhxhCJOJQJaJ)\*^*,,,,,*-,->-@-B-D---h/j/l///$ dh^ `a$gdx $dha$gdx $da$gdx $dha$gd$d-DM a$gdx,,*-,->-@-B-D--h//////00ŵqaQBqa7hxhOJQJhxhCJOJQJaJhxh6CJOJQJaJhxh6CJOJQJaJhxhCJOJQJaJhxhCJOJQJaJhxh5CJOJQJaJh[H6OJQJ^Jh6OJQJ^Jhxh6CJOJQJaJhxhx6CJOJQJaJh6CJOJQJaJhxhxCJOJQJaJhxhxCJOJQJaJ//00 0 0 dhxgdx$dhxa$gdgd$ dh^ `a$gd $dha$gd0 0 0h5>*OJQJ^J"hh5>*CJOJQJaJ<P1h:px. A!"#S$% Dp^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny d CJOJQJ_HaJmHsHtH X@X  NagBwek 1$d*$@&CJOJQJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy DOD List Paragraph ^m$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl e "<4 V6(,0 0  )/ 0 8@0(  B S  ?),KL;IIJ/P"#/0"B\de]_#$   ` l y z ' ( b d , - .  - . > Z b g  !')J!"//^_    g  !')J!"//^_    g  Er;A^`5^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E   y U &+HCDKNYYd?stlv2{}G9 a~'8>?\DnZfi]mT z j4DFISZ}aep'*+;(<AJIPmnz3Q [ 1=HJuLU\id!-/=?:JDP bAd/'1==R.TnU2Y)a6d]k"17Y?BADvb1x  gp"==Rxh x f c ,> V a k o p q Cq r Lr jr r    > & 2( , . / 0 > 3G h v } O \    c   X$ 0 J1 03 < _ _ _ c c vf z    s+ - KI QL &Q nW W f   q $ ( :* @ J L S Qa a g l %m jw v!"/<BCoFM8Vz}p {3=`)8g;@HrLRRW\]} 96f9ky|L   0/,2:GSkX=[o_tvv12E )3<ahqlwK Hx!A25C8?1kmx4z%j+--3:\o}9 w90>FGNqPRaioMov} Hw!') f>i|}S )U"/5s6l<SWZ!bc\fIwxy{48 A3$*,-5H5JQSU_d_Nn7r){~BZ i K)+002g:>fDg%nS, H "08?]pq D<ACBQlmow,x;SS?T_`fgy{ |9~_,#$%UF]kmruH';@6ES[/m%{ >?AD TUM  ,  # ! % '@ B ZC O ^S Xi o x } !4!!h!V!!3!u@!B!nL! V!V!H_!W`!o!r!r!s!""3")")-"/"8"X>"]F"\"a"~b"c"q"Bv"{"Z # ##V+#,#8#=#@#5B#^F#J#L#W#Z#%m#$$$$r$'$;$$J$M$U$W$ic$g$fk$$ %N %b%% %?%J%ye%u%w%$& 1&WT&>Y&Y&'' ''F'k'''1'62';'(C'a'c'g'3i'(2 (4#(#(0(:(J(7T(Y({( ()))0)C)G)J)O)6V)V)X)])cj),q)u)*f****,*.I*4J*W*!h*Np*x*9y*+.+M+W+jk+p+cz+,|,),&,,1, :,;@,gS,MX,],d,h,q,-i- -c-'-)-=-F-WS-T-0]-r-e....U.".k;.>.A.I.J.|L.M.m.~.///// #/d%/+///1/2/:/=l/o/5r/zw/^ 000r$0D(0,0]70<0A0J0[0K^0m_0k0l0co0Ky0y0|1 1 1 11 11L1a 1D*1iE1W1W1\1a1i12r1?y1S2$2222z2$26292D2tU2U2&X2^2C_2Xa2m2n2s23 3 33303G3I3[3^3^30n35s3s3y3}3^~344 444d94b=4E4,O4_4a4Re4g4h4~4d5!5&'5TF5eF5P5X5Z5pZ5nc5g5bi5] 6 6K6'6(6)6,6766=6C6#K6_U6Y6`6s`6`6Ac6g6h6z67P7o%7t)707<7C7U7OY7T`7`7`7g7j7l79u7w7{788(8/81828p;8@[8\c8v8~899}&9&9,90999?9B9F9)I9M9Z9pe9h9k9w9f::E#:&:):2:~?:M:nV:e:;;";/; /;5;)6;9;:;>;N;V;-a;rf;X{;<< <%<.<0<4<yE< T<[<f<j<'o<===5=7=O=U=c=Ed=m=|=>>B>>k>c+><>>>O>P>X>LY>Fa>b>j>?S ?Y"?$?a4?;?=? B?B?F?%G?iM?W?L\?i?bz?{?$ @ @8'@M@dT@nU@ru@AAA7AL#AOALgAtsAHuAvAq~AB-B#B?.B'LBPBQBqBuBuB{Bw~BCC)C'C1C:C]=CA?C@CRHCIC;NC2OCFOCRCWCsXC(_CtCSDfDR*D-D)0D0DU2D5DYDZD\D]]Dv]DcDkDDlDwDEEHE?Ea3EFELE@LENEREVEtE^ F F F F9 F_(F/F=FBF`F!rFG#G$G,GHGNGTG UGYGaGAeGhGCjGyGG[HH&#HV+HSBDSDSDSGSMSHNSYS#iSIsSvS+wSzS=~SwT /TR8TCTKTXTeTEsT{T|TU@URUU#U"$U'UV4UaBaHaJa7]a[_aya]bbNbv%b$-bHbebybcc$c'c'cScgcuzcG d dKd,d .d5dWdxpde0e!e$%eM'e.eD8e;e;AeKeNReQ`ele|e f ,f,fBf:Mfrfxfg%g"g%g)gAgBgCgKgagfg:ugzgghh%h)h*h+h@2h};h@h'MhsPhTh}Wh$eh4khkhlhbuhhii=i18i:iAiSOibi"ni|ij j jjKj*jg-j0jDjNEjSj[j\jhj-k k kkk-k/kOkp[kqlklkokzukFll7lQwlmxm#mN$m2mi9mCm4FmVmZemn_n n n nGnT%n-n\JnLnJSnUnVn\nd^n ooo+o>oW?ouAoNo3Voeooko p&ppJpp.p0p>pVBpOp5QpWpZcpgptopspwp}pqiqqi!q*q3qJqLqQq SqdqViqqqtqy r#r;.r4rO>rx?rUrbr drPhrhnr>s'ssW s"s8s%s&s8s9s49sL9sP?skAsFCs5TsVs`sbshsrsT{st t%t7t=tQAtCtELt5Nt4ZtZt _tHdtLgtotvtYuuuu uuu%u-u8/u=uAuCuIuXNufuZouv\vv&vv"v)v,vhvmv{vwOw| w.wwVw0w 8wO>wAwwCwNw?QwYwYw'fwTx)x/xu2xqExIxKxoLxXx^xix~xy y yyy;!y>y>y1CyRyVy`Zy]yyO zzzzW zT,zc.z9z+CzCzF^zmz.rzxz({{,{/{2{\6{<<{y>{]{u{x{ |3|(|o/|1|K5|5|N8|:|4@|CA|S|h|i||}}}>}}3<}>}K}2P}vS}@i}r}~~~%~<'~.~<~,X~^~c~l~tp~=u~v~""699_>>JU[\bxelz .=+=WJeko /0@FENFZu\oBruu*x^z} m~,25ZBa1fGpqxx0t  <+ZFxFHeVfZyz}!<'x1276;AOBDWDJKhMeT.^bcfqqzB_< l"\#'*-BIMRU\x`} #S'25;HMOPTTvdqtD}} >':))"79,HXNJO\jl|X !"8-EWXYblst~5T#&(,1E2@Obv E"l&/5j6BK{P^m{U}*'  -p03T:CH0JNX[bJinwa{}>"$i(04EIYatuBQ4,4X~YeCHSNlOPQLU\A]Fbtiio%z|I4;JCJOfYo=r yy1>AHLnw J!'3X6LKP[Vder Y$59GCPZ-\pchopNww~C 4]gn3IIa{b+l71N: =>?#KW!h%$e%7>{MSW]xQ$%&(,.829aob2e3p_ /3n47%;+FIEM!NhTmx~~ 1 %,79@%FHSy|>^ {+837Mhn&un=w@CPZablLntvYw_+ &0((*r-:4SPTacdhDp,z `4e6<es} vA~,W0u67m:HR`cNgNp v|?e%02[5@LLdLXx5 e !"+-H3,H Sdmwuv'+*:DDF#Gs*3 &39I_fjqz{p"M #!)'+,/@BWk[\FcScijQvv~} ? E$&:'N8:VEFJ Q>eg$!(-6-0 56:>?@G6K,PTUeljrl{ QE">-9@ G}W]kPm+qrz T 1w 4#'#BJXWjrwz|t\ c!V'Z48A:;>-?B5MTT/Y`aj$knotx-1Z33vbe,qT/S4">ChHT]ar}2+?29=PZj[['m&..[28<BKML*Vggmyu xy{~<5H"LRlSYbir w+.18*>ZBK elwopp3*]6z;=>e>T]^qanoqbttt&,S;CFHRR]]b3gkoq&-6LMafou{2mg,(1:>?F@\{b.k: !'=,U7>CGIJOSC\hm~ {   16p7@99WZaa- 128RDGUSYl ovt}P E~@BmX/befRgMnrw! &7%.Y07 =FP[hp`lb/0 STV9WdnqSsF 'B689H:KFRSgT^dHdO[n. 7--.i1i5=88DIIL`jotR $A=I#LMi thw~ a #$*.34lP}PW\hhiiqswxPx*zM AZ05J8ZS Vbh llvst{!%*K;OFRls{j_ "$+3;EK eMfTf356Y<=\SV]to}}`00CLUZWWah 01AdSS5`h`| ,L(*.@HSbqu*K W!HW]_d &)EPwVx1&'' +]6OP_#dns{zPi P 8n!$=]=dy,0, 2@3puo{}GLe>|\!*q-78e=>LLHT-V uxy}+ 8PD7H5KK]zbf7vE{h };$%(5*1QMh rd"-L4PU` k7p{ :+;>.ReRZm zz}` #g?4CM SZ'$ #(1>2@O^j}jt xby}s~ m #579u:s?ACBE|F_{`yw|,B 8CSS]fk3xGx%qq356:<mD(H'PVk{ d t-"243O*X\evhlpv!o""1',@WHiuo / (,,@-2DBESun7vlQ('%+ 4FM]Rwdg2kzrKv~"b)\8ATa_AlXv(4 *&091.25ZBsM]`oxhv!(*F03BOLZSUU]YbbqJw~~(278B>E)SW.bfnRv#&JMQT`laantu{6 8 $4==1LL$NXZm_ clnpxI|#~)-]ap(>)6O[~c7ezt}x q/5UU\scsqWwx$.l4|:DLMJOQ b e5n)tx%#$3a58BCD#JVuYjlr@ P$P668@BGQ T`bhmXqkxtn(!(5:fA!ORtwz|J'-4=LMOOPXehipyf" q].+#--.*2<@FHQWWGlU(057@\qz  f:KL S[$e ktyO N6(LUbohy-h $%')7*4>=@@]h jp ('+;<>AILt\uB!G )*M+,2@LlPSZ}`nsOu#&**11<6GUVXK}?! _P$90q1N6Y<*@AGLmPZ^`eu( 3 a;"#/Fbb-t+8. M -/=coEtjxd.w3=?FiOD[{pY /8ITTZd`Uk)u +,Y56@HS;VEVs]i{ JP0 A&LtMTW[*eL K<qAmEXbd&elt~{8r!^)**5;2Oj!B48=@?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F@и(3_1TableWWordDocument><SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q