ࡱ> PRO2bjbj4B y&&&8^\4&b3"""2222222Z572Q"""""243..."2."2..-/L)&s.(2230b3.8`8,/8/""."""""22"""b3""""8""""""""" :/ZaBcznik Nr 4 do SWZ/ Nr sprawy: 3/2023 OZWIADCZENIE Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia, realizowanego w trybie podstawowym o warto[ci zamwienia nie przekraczajcej progw unijnych, ktrego przedmiotem zamwienia jest:  Zapotrzebowanie na produkty lecznicze i [rodki dietetyczne specjalnego przeznaczenia medycznego dla ZOZ w Reszlu Ja ni|ej podpisany & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko skBadajcego o[wiadczenie) dziaBajc w imieniu i na rzecz & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi i nazwisko/firma Wykonawcy, adres siedziby, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczam, |e: oferowany przedmiot zamwienia jest dopuszczony do obrotu i u|ywania, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: dla produktu leczniczego, zgodnie z ustaw z dnia 06.09.2001r. prawo farmaceutyczne (t. j. Dz. U. 2022r. poz. 2301 ze zm.)  dotyczy cz[ci (pakietu) zamwienia Nr & & & & & & & & & & & & .. poz. & & & & & & & & & & & ...* dla wyrobw medycznych, zgodnie z ustaw z dnia 07.04.2022r. o wyrobach medycznych (t. j. Dz. U. 2023r. poz. 1938 ze zm.)  dotyczy cz[ci (pakietu) zamwienia Nr & & & & & & & & & & & & .. poz. & & & & & & & & & & & ...* posiada aktualne atesty i [wiadectwa rejestracji zgodne z prawem Unii Europejskiej  dotyczy cz[ci (pakietu) zamwienia Nr & & & & & & & & & & & & .. poz. & & & & & & & & & & & ...* Zrodek dietetyczny specjalnego przeznaczenia medycznego (produkty |ywieniowe)  dotyczy cz[ci (pakietu) zamwienia Nr & & & & & & & & & & & & .. poz. & & & & & & & & & & & ...*  .2HJRTVXZ\^r񭜭ucK1K2hxAh[5CJOJPJQJ\^JaJnHtH.hxAh[5CJOJQJ\^JaJnHtH"h*hC"6CJOJQJ]aJh_Q6CJOJQJ]aJ.h_Qh_Q5CJOJQJ\^JaJnHtH!h{L?0J5CJOJQJ^JaJ'h_Qh_Q0J5CJOJQJ^JaJh}6CJOJQJ]aJhC"6CJOJQJ]aJ"h*hxA6CJOJQJ]aJhxA6CJOJQJ]aJ2VXZz|~   p  ~ B $*$7$8$H$a$gdUX $*$7$8$H$a$gdO $*$7$8$H$a$gdO *$7$8$H$gdO *$7$8$H$gdm $*$7$8$H$a$gd} $*$7$8$H$a$gd_Q$a$gdxArtz|~   ͼwi^iPPBhmOJQJ^JnHtHhOOJQJ^JnHtHh; 56OJQJhKh}56OJQJhmOJQJ\^JnHtH#hxAhOOJQJ\^JnHtH$hxAhOOJPJQJ^JnHtH hxAhOOJQJ^JnHtH hm5OJQJ\^JnHtH.hUXh#R5CJOJQJ\^JaJnHtHhUXCJOJQJaJhxAhmyCJOJQJaJ n p z ~  | ~ @ B D F H ˳˳˳ᒁn`RDhmOJQJ^JnHtHhsOJQJ^JnHtHh-bOOJQJ^JnHtH%hU6CJOJQJ^JaJnHtH hxAhlOJQJ^JnHtHhOOJQJ^JnHtH$hxAhOOJPJQJ^JnHtH/hUXhO6CJOJPJQJ^JaJnHtH+hUXhO6CJOJQJ^JaJnHtH hxAhOOJQJ^JnHtHhUXOJQJ^JnHtHB D F H FH@xz ` h^`hgd$*$7$8$H$`a$gdm$h*$7$8$H$^ha$gdm$ & F*$7$8$H$a$gdm $*$a$gdm $*$7$8$H$a$gdUH f h BDFHx|&.:<>@ĺΨyly_O_O_y@h1hmOJQJnHtHh"h{L?OJQJ]mHsHh{L?OJQJ]mHsHhmOJQJ]mHsHhfhmOJQJ]mHsHhfhmOJQJnHtHhfhmOJQJ\nHtH"h!yhm5OJQJ\nHtHhUOJQJ^JhmOJQJ^JhmOJQJh}h}OJQJ^Jh}5>*OJQJ^JhxAh5>*OJQJ^JDXZŽyobybobobobobyShfhmOJQJnHtHhBkh{L?OJQJ^Jh{L?OJQJ^JhfhmOJQJ\nHtHhm5OJQJ\nHtH"h!yhm5OJQJ\nHtHhfh#ROJQJhOJQJhmOJQJh1hmOJQJ(h1hm5B*OJQJnHphtHh1hmOJQJnHtHhmOJQJnHtH*0LXtvxz <BVntDzsdsdsOCh#ROJQJnHtH(h1hm5B*OJQJnHphtHh1hmOJQJnHtHhmOJQJnHtHhX%hmOJQJnHtH"h5B*OJQJnHphtH"hm5B*OJQJnHphtH(h1h5B*OJQJnHphtHhOJQJnHtHh1hOJQJnHtHhfhmOJQJnHtHhpI'hmOJQJnHtH\|((p(r(((((ƷҨ}uj[O@[hpI'h; OJQJnHtHh; OJQJnHtHhfh; OJQJnHtHhfh; OJQJh#ROJQJUh; OJQJ(h1h5B*OJQJnHphtHhOJQJnHtHh1hOJQJnHtHhpI'hmOJQJnHtHhmOJQJnHtHhfhmOJQJnHtHh; 5OJQJnHtH"h; 5B*OJQJnHphtH`(r())))))))8,{ $*$7$8$H$a$gd} $*$7$8$H$a$gdU$ & F*$7$8$H$a$gdm$ & F*$7$8$H$a$gd $ *$7$8$H$a$gdm $h*$^ha$gd; $ & F*$a$gd; $*$`a$gdm $h*$`ha$gdm Inne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  dotyczy cz[ci (pakietu) zamwienia Nr & & & & & & & & & & & & .. poz. & & & & & & & & & & & ...* *uzupeBni, ka|d przynale|no[ danej pozycji asortymentu w danej cz[ci. - wykonawca mo|e wskaza, w celu potwierdzenia zgodno[ci oferowanych parametrw wynikajcych z opisu przedmiotu zamwienia, i| przedmiotowe dokumenty o ktrych mowa w rozdziale IV pkt. 2 SWZ, s dostpne i mo|na je uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, pod nastpujcymi adresami internetowymi**: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & & /Miejscowo[, data/ ** uzupeBni     O[wiadczenie skBadane w formie elektronicznej opatrzone podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob(y) uprawnion(e) doskBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy, zgodnie zform reprezentacji Wykonawcy okre[lon wdokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym), wBa[ciwym dla formy organizacyjnej Wykonawcy lub peBnomocnika (((( ) ))))p)))))))zdK=, hxAhmOJQJ^JnHtHhOJQJ^JnHtH1hl>hsB*CJOJQJ^JaJnHphtH+h$KB*CJOJQJ^JaJnHphtH+hl>B*CJOJQJ^JaJnHphtH1h$Kh B*CJOJQJ^JaJnHphtHhsOJQJnHtHhmOJQJnHtHhfh; OJQJnHtH(h1h; 5B*OJQJnHphtHh; OJQJnHtHh1h; OJQJnHtH))))))****4++++0,2,4,6,8,:,-----ɿɵ֣q_M"hCJOJQJ^JaJnHtH"hmCJOJQJ^JaJnHtH"h}CJOJQJ^JaJnHtHh,OJQJ^JnHtH#h$Khb5OJQJ^JnHtH#h$Kh5OJQJ^JnHtHh}OJQJ^JhmOJQJ^JhV>h}OJQJ^JhbOJQJ^JnHtHh}OJQJ^JnHtHh?OJQJ^JnHtH8,:,,------......./@/B/D/$ & F*$7$8$H$a$gdm$ & F*$7$8$H$a$gdlgdO$*$7$8$H$^a$gd, $*$7$8$H$a$gd}$*$7$8$H$^a$gd?-2-6-<-@-T-X-p-t------------..../@/H/J/l/n/IJĤn\"h CJOJQJ^JaJnHtH"hCJOJQJ^JaJnHtH"hmCJOJQJ^JaJnHtH#h,hl6OJQJ^JnHtHhlOJQJ^JnHtH"h0CJOJQJ^JaJnHtH"h{pCJOJQJ^JaJnHtHhmOJQJ^JnHtHhC"OJQJ^JnHtHh{pOJQJ^JnHtHD/F/H/J/L/N/P/R/T/V/X/Z/\/^/`/b/d/f/h/j/l/n/p///$ & F da$gdC" $*$7$8$H$a$gd$ & F*$7$8$H$a$gdmn/p///////////0F0H0P0b0~000~2222ºhlp,hxAhxA6B*CJOJQJ^JaJphp0,hxAh:\6B*CJOJQJ^JaJphp0hpkjhpkU hxAh+OJQJ^JnHtH+h$Kh5CJOJQJ^JaJnHtH+h$Khm5CJOJQJ^JaJnHtH///////////H0~2222gd:\ $*$a$gd:\gd+21h:pxA. A!n"S#7$n% ^ 2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtHH`H kNormalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#0)0  Numer stronyL/!L Tekst tre[ci (4)_5CJ\_HaJB/1B  NagBwek #4_5CJ\_HaJ/B Tekst tre[ci (4)1,Dd*$-DM `D5CJ\aJmHsHtH/R  NagBwek #415$d<*$-D@&M `a$5CJ\aJmHsHtH`oa` wTekst tre[ci + Pogrubienie25CJ\_HaJVorV OStandard *$8$9D CJKH_HaJmHnHsHtH@@@ m Akapit z list ^PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] B B xxx{r H ()-n/2 B `8,D//2  @  @H 0(  0(  B S  ?yz| @ C +<=??mn``"-Fk^_``ab'89 @ C +<=??mn``"-Fk^_``ab'89 C V 6 ޢw4̏dn3%U) w$SFr9ez9^`^`^`^`^`^`^`^`^`h^h`o() 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h hh^h`o(hH.h  L ^ `LhH.h \ \ ^\ `hH.h ,,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lLl^l`LhH.h ^`o(hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.U)3%w4 wVp4s6 9eza WW8Num772@fv-ź> z,O ` ' Z:pk;z:T/fN`Sli *}, v!K!""4"C"i&$%&&&+).jc/z|0Xd1eX3X6/(8/S=9s=l>?{L?3U@(F$KN}qNOO-bO"#Rh TJ8U|pUYW tWcY:Z \:\><_}`^aIefD=g'chji{Jij~notolp{p,rkrs6>v~xkylymy&}+g}}~Cb~ ,;dgq|IQbSm|-+-I m99`l0 9#RVBS^w,-LjF=M9'w.i?4AEaG~xAuUX>Z/MS,0Winp4wG}[4?XEsi|/Ytq8*.T DUhh; }IOw`u_Q!8!;j_W~I*fJ;<k @LB HH HHHH(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambriaoTimesNewRoman,BoldArial Unicode MSWTimesNewRomanMS GothicA$BCambria Math"qz';+ecec!n724 3qHP ?w2!xxZaBcznik nr 5,6 do SIWZuserwin7Katarzyna HumieDczuk,        Oh+'0 (4 T ` lxZacznik nr 5,6 do SIWZ userwin7 Normal.dotmKatarzyna Humieczuk43Microsoft Office Word@'@JL|@))ec՜.+,0 hp|    Zacznik nr 5,6 do SIWZ Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry F0L)S1Table"8WordDocument4BSummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q