Znak sprawy: IR.271.8.2024							 Załącznik nr 5 do SWZ

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ 
O ZAMÓWIENIE DOTYCZĄCE DOSTAW WYKONYWANYCH PRZEZ POSZCZEGÓLNYCH WYKONAWCÓW. 

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. „Dostawa energii elektrycznej na potrzeby oświetlenia dróg i miejsc publicznych oraz eksploatacji budynków Gminy Bolesław na rok 2025”  

W związku ze złożeniem oferty wspólnej oraz zaistnieniem okoliczności o których mowa w art. 117 ust.4 Pzp, oświadczam/oświadczamy*, że niżej wymienione dostawy będą wykonane przez następującego/następujących Wykonawcę/Wykonawców:

Nazwa, siedziba i NIP Wykonawcy	dostawa składająca się na przedmiot zamówienia, która zostanie wykonana przez Wykonawcę wskazanego w kolumnie 1	
1	2	

		
		
*niepotrzebne skreślić

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.