ࡱ> HJG[0-bjbj@:ΐΐ ""@$@$@$T$T$T$8$,$<T$+$$$$$%%%*******V-/`*E@$%%%%%*""$$B+&&&%X"$@$$*&%*&&()#hG*$>T$+&**X+0+/*X0+&pX00G*X0@$G*%%&%%%%%**&%%%+%%%%X0%%%%%%%%% !: ZaBcznik nr 2 do SIWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn  Zaprojektowanie i wykonanie robt budowlanych obejmujcych rozbirk przybudwki, remont oraz monta| wraz z wBczeniem do sieci kanalizacyjnej instalacji drena|u oraz osuszanie budynku P  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 18/RBUD/DCZP/2018/P, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .0DZz|V $  ~ xxxiYxixIIxh4hjv0JF>*OJQJ^Jh4hjv0JE>*OJQJ^Jh4hjv0JDOJQJ^J h4hjvCJOJQJ^JaJ h4h1CJOJQJ^JaJh4hjv0JFOJQJ^J/h4hjv5B*CJOJQJ\^JaJph/h4h15B*CJOJQJ\^JaJph)h4hjvB*CJOJQJ^JaJph!h4hjvB*OJQJ^JphDZ|V $  ~  $1$a$gd1 5d1$gd13d1$]^gd1 $1$a$gd1 0d1$]gd1 1$d1$a$gd1 0pd1$]pgd11$gd1Sgdjv ƵlYF3$h4hjv0JFCJOJQJ^JaJ$h4hXGo0JFCJOJQJ^JaJ$h4h/J0JFCJOJQJ^JaJ$h4h J0JFCJOJQJ^JaJh}p0JFCJOJQJ^JaJ$h4h40JFCJOJQJ^JaJ$h4h10JECJOJQJ^JaJ h4h4CJOJQJ^JaJ'h4h40JE5CJOJQJ^JaJ$huhjv0JECJOJQJ^JaJ$h4hjv0JECJOJQJ^JaJ\FH"$&(J^|NXZ`v""""L"\"""#$ѱ‚‚s d±bdѱ±Uh4hjv0JDOJQJ^Jh4hjv0JCOJQJ^Jh4h10JEOJQJ^Jh4h10JDOJQJ^J h4h1CJOJQJ^JaJ h4hjvCJOJQJ^JaJh4hjv0JEOJQJ^Jh4hjv0JFOJQJ^Jh4h10JFOJQJ^J h4hjvCJOJQJ^JaJ&\H$&(^`| 1 d1$gd10$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10$+d1$^+a$gd17 & F d1$^gd1 $1$a$gd1"""L"N"P"R"T"V"X"Z"\"" d1$] 1 d1$gd10$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$gd1. (podpis) *wypeBni, je|eli dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA**: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) **wypeBni, je|eli dotyczy, tj. tylko w sytuacji gdy wykonawca korzysta z zasobw podmiotw trzecich OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA***: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *** wypeBni je|eli wykonawca bdzie wykonywaB zamwienie przy udziale podwykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis)     ""###$$F%H%J%%%%%z&|&  d1$] 0$d[1$a$0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ 1$d1$a$0dj1$0d1$ 1 3"d`1$1d1$$$F%J%l%%%%z&|&~&N'P'((T)V)x))))h*j***,,,,,,---- -----³Ѣ³u³umimimimih<[jh<[Uh4h10JFOJQJ^Jh4hjv0JCOJQJ^Jh4hjv0JFOJQJ^J h4h1CJOJQJ^JaJh4h10JEOJQJ^Jh4h10JDOJQJ^J h4hjvCJOJQJ^JaJh4hjv0JEOJQJ^Jh4hjv0JDOJQJ^J'|&~&N'P'(N(T)V)))))h*j**}}+1$ 0$dV1$a$0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$1d1$ $ d1$a$1de1$1d1$  d1$]  d1$] **,,,,,,,,,,,--- - ---+1$0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10d1$ 1d1$] 1d1$]------ -"-$-&-(-*-,-.-0-+1$!d1$$  1$a$1$$$1$a$'$1$a$61$--- -"-$-&-(-*-,-.-0-h4h10JFOJQJ^Jhd" h10JM>*h1 h10JM h10JK h10JL h10JJ h10JH > 00P:ph. A!"t#n$S% <DpbT 666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666266666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA`J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15*O* 0Style1688 0Style17Ud`U*O* 0Style18 6O6 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *OB* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0Or0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$6O26 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6Ob6 0Style406$da$8Or8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$PP 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJJ 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJJ 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJJ 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style51CJOJQJ^JaJDD 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJO1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJOAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDOQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJOaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJDOD 0 Font Style59CJOJQJ^JaJPP 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJDOD 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJOJ 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJDOD 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJOJ 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJJ 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U!8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]     :  $-0- "|&*-0- 8 @ 0(  B S  ? K }  NlPqn8,0UH B^t9N2i|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@h5OJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9_h2@OJQJ^Jo(- "!}(rP#WRpRRUX\XGojv.yunUu/J<<[Hd";ZT$6X}p Jh&21CC4U @@ hh hhh"UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  jMS Mincho-3 fgA$BCambria Math# .hG9hG9hG  q xxz z 2q  $Pd"2!xx Kamila ZiajaDominika Kalwat0         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKamila ZiajaNormalDominika Kalwat3Microsoft Office Word@F#@fXؽ>@dN>@fXؽ> ՜.+,0 hp|  z   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry FJ>K1Table0WordDocument@:SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q