Title: Załącznik Nr 3
Author: Zamówienia Publiczne
Last saved by: Katarzyna Rogiewicz
Company: SPSK Nr 2

Znak sprawy: ZP/220/46/21 								Załącznik 5 do SWZ
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Dostawa specjalistycznych materiałów szewnych na potrzeby Bloku Operacyjnego Kliniki Kardiochirurgii SPSK-2 (Szczecin)” 

                                  
OŚWIADCZENIE

Wykaz dostaw wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

nazwa i adres zamawiającego

przedmiot dostawy

wartość dostawy                                 (w przypadku dostawy będącej w trakcie realizacji – wartość dostawy do dnia składania ofert)

termin realizacji wskazywanej dostawy
(daty „od-do”)

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostawy.

…………….…….……………….  ………………………………………
      miejscowość, data                         podpis