Załącznik nr 7 do SWZ

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(Nazwa i adres wykonawcy)

_________________, dnia _____________ r.

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym przez Zamawiającego: Miasto Gorzów Wielkopolski w imieniu, którego działają Gorzowskie Inwestycje Miejskie Sp. z o. o. w Gorzowie Wielkopolskim, w trybie podstawowym w wariancie II zgodnie z art. 275 pkt 2 PZP na zadanie pn.: „Zagospodarowanie wód opadowych na terenie Miasta Gorzowa Wlkp. - Etap II, w tym:

* Część I - budowa sieci kanalizacji deszczowej oraz przebudowa urządzenia wodnego (rowu)

*Część II - budowa dwóch zbiorników retencyjno-rozsączających oraz infrastruktury

towarzyszącej

*Część III - zabezpieczenie i umocnienie skarp zlokalizowanych w Gorzowie Wlkp. przy ul.

Warszawskiej

Ja niżej podpisany

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

działając w imieniu i na rzecz

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję, w okresie ostatnich 5 lat od dnia upływu terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące roboty budowlane:

L.p.	Podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane (nazwa, siedziba)	Termin wykonania robót budowlanych (dzień/miesiąc/rok)	Przedmiot (rodzaj) wykonanych robót budowlanych, wartość robót	Miejsce ich wykonania

początek	koniec

____________________________
(podpis)

Dokument może być podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym,

podpisem osobistym lub podpisem zaufanym przez wykonawcę
lub
może być podpisany podpisem własnoręcznym i przekazany w elektronicznej kopii dokumentu
potwierdzonej za zgodność z oryginałem kwalifikowanym podpisem elektronicznym,

podpisem osobistym lub podpisem zaufanym przez wykonawcę