ࡱ> MPL+bjbjZZ788dg8dg . #3CCCWWW8D$W'&   T<X3'5'5'5'5'5'5'$*,JY'QChhhY'CC  'h<C C 3'h3':{$,% W 4$ ''0'$R--%%\-C_%hhhhhhhY'Y'hhh'hhhh-hhhhhhhhh c : zaBcznik 3 do specyfikacji warunkw zamwienia OSO.271.9.2021 OZWIADCZENIE WYKONAWCY, o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych Nazwa nadana zamwieniu: Przebudowa drogi wewntrznej dziaBka nr 30/2 w miejscowo[ci Drzonwko 2. Wykonawca: PeBna nazwa (firma/imi i nazwisko: ..................................................... ..................................................... Siedziba/adres: ..................................................... ..................................................... NIP: ..................................................... REGON: ..................................................... Adres poczty elektronicznej: ..................................................... Nr telefonu: ..................................................... 3. SkBadajc ofert, w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. Przebudowa drogi wewntrznej dziaBka nr 30/2 w miejscowo[ci Drzonwko o[wiadczam, |e: 3.1. nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych; 3.2. zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. ............. ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z w. w. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych, podjBem [rodki naprawcze okre[lone w art. 110 ust. 2 pkt. 1) 3) w/w ustawy, a na potwierdzenie powy|szego przedstawiam wraz z o[wiadczeniem nastpujce [rodki dowodowe: .......................................  F H p r t  $ & Z \ ﮮ{{lZlZSZl hvho#hvho5CJOJQJ^JaJho5CJOJQJ^JaJ#hoho5CJOJQJ^JaJh TCJOJQJ\^JaJ#hohoCJOJQJ\^JaJ hY}h>CJOJQJ^JaJ hth'eCJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ hthY}CJOJQJ^JaJ hth>CJOJQJ^JaJp r t $ | ~ ( H J h L$d*$1$`a$gdo $,^,a$gd T $h^ha$gd T $ & Fa$gd T $d*$1$a$gdo$a$gdHu$a$gdo $d*$1$a$gdo P^`PgdC  z | ~ & ( 4 F H J L h L^lZɽrrrraaaaSaaaaaaaaaaahrCJOJQJ^JaJ hrhoCJOJQJ^JaJ#hrhoCJOJQJ\^JaJhrh TCJ\aJh Tho5CJPJ\aJh T5CJPJ\aJh Th T5CJPJ\aJhrhoCJ\aJ#hohoCJOJQJ\^JaJ#hHuho5CJOJQJ^JaJ#hHuhHu5CJOJQJ^JaJ Z@BLN`"X#z$ & F^a$gdo & F^gdo $^a$gdo$W^`Wa$gdo$a$gd$?^`?a$gd T $d*$1$a$gdo$d*$1$`a$gdo$d*$1$^`a$gdo026:>@BFHJLbdJLNRT踭譭zizXzzC)hrhvB*CJOJQJ^JaJph hrh`CJOJQJ^JaJ hrhCJOJQJ^JaJ hrhr$CJOJQJ^JaJ hrhvCJOJQJ^JaJ hrhoCJOJQJ^JaJhrh>CJaJhrh`CJaJh T5PJ\h Th T5CJPJ\aJhrho5CJaJhrhoCJaJhrhoCJ\aJTVXZ\^` VN`x"ﶤn][U hrh.o{CJOJQJ^JaJ hrh#CJOJQJ^JaJ hrhWCJOJQJ^JaJ&hrh56CJOJQJ^JaJ#hrh6CJOJQJ^JaJ-jhrho0JCJOJQJU^JaJ hrh`CJOJQJ^JaJ hrhoCJOJQJ^JaJ hrhCJOJQJ^JaJ#................................................................, .......................................................................................................; 3.3. speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia i w ogBoszeniu o zamwieniu *samodzielenie*polegajc na sytuacji podmiotu udostpniajcego ( je[li dotyczy nale|y wskaza nazw i adres podmiotu udostepniajcego zasoby, a tak|e w zalezno[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3.4. wszystkie informacje podane powy|ej w o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. plik wypeBniony musi zosta podpisany: kwalifikowanym podpisem elektronicznym / podpisem zaufanym ( gov.pl) / podpisem osobistym (e-Dowd) - przez osob (osoby) do tego upowa|nion (upowa|nione)  Wskaza podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust.1 pkt. 1), 2), 5) ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych.  W/w tirety mo|na powiela w zale|no[ci od potrzeb. *- niepotrzebne skre[li     PAGE \* MERGEFORMAT2 """""R#T#V#X#Z#^#`#b#f#r#t#l$n$p$$$$$$^%%% &0&4&6&:&<&ǶǥuccuuR hrhWCJOJQJ^JaJ"hrhR~56CJOJQJaJhrhR~5CJOJQJaJhrhoX5CJOJQJaJhrhHu5CJOJQJaJ hrhHuCJOJQJ^JaJ hrh`CJOJQJ^JaJ hrhvCJOJQJ^JaJ-jhrho0JCJOJQJU^JaJ hrhoCJOJQJ^JaJ X#Z#n$4&6&'6()p)*+2+4+6+us$ edha$gdHu$a$gdo$ d*$1$^ a$gdR~$ d*$1$^ a$gd$ d*$1$^ a$gd>\$a$gdR~$ eQd^a$gdHu$W^`Wa$gdr $^a$gdo <&>&@&&&&&&^''''6(()\)n)p)r)t)v))*ͼͼjYKY: hhoCJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ hohoCJOJQJ^JaJ-jhoho0JCJOJQJU^JaJ)hR~ho6CJOJQJ\]^JaJ)hh6CJOJQJ\]^JaJ hkh>CJOJQJ^JaJ hrhr$CJOJQJ^JaJ hrh>CJOJQJ^JaJ hrhoCJOJQJ^JaJ hrhC CJOJQJ^JaJ*******+2+4+6+8+:+<+>+@+B+D+F+H+J+L+N+P+\+z+|+~++++++++++F}uu}h}udd`\uddhL-hc[h>hR~CJaJmHnHuh>CJaJjh>CJUaJjhyUhy hohHuCJOJQJ^JaJ+hHu56CJOJQJ\^JaJmHsHhoCJOJQJ^JaJhIo<CJOJQJ^JaJ-jhoho0JCJOJQJU^JaJ hohoCJOJQJ^JaJ$6+:+<+@+B+F+H+L+N+++++++++++$ d*$1$^ a$gdR~$a$gdc[$a$+++)hR~ho6CJOJQJ\]^JaJhy5 01h:po. A!n"n#8$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ\_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy P/P Standard1$7$8$H$CJ_HaJmHsHtHFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ8@8 NagBwek  p#>/!> NagBwek Znak CJ\aJ4 @24 Stopka  p#:/A: Stopka Znak CJ\aJP@RP o0Tekst przypisu dolnegoCJaJR/aR o0Tekst przypisu dolnego Znak\P&`qP o0OdwoBanie przypisu dolnegoH*dOd Hu Tre[ tekstu%$ eQxd1$7$8$a$ 5mHsH\o\ R~ Normalny1d(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   (8 (*-0 T"<&*++ X#6++  "$0!8@0(  B S  ? _Hlk70243682 _Hlk70168116 _Hlk70243497  E 4 A B K O W X ` a q u z { M S ?E =??X^lE !<C 'bceijxz}2       F G =??X^lE !<C 'bceijxz}2       F G $+(дt<4uc0 ,<^,`<5PJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH4u$+(b5v B^PE_9avji%r% rR#%a6&l& +L-Z5:Io<?>A;E[GHWH*Jd]JL(M=sMN0fOmRsS ToXlYc[>\L]Z^'e2i)ri4Cjxnk{wtHu.o{h}R~vZC ?k `r$6#(Jy&WP! {cXz tK|ua -kLT?S/3DnFLsuG`v]oS{yP`:yC >Y}n{$~ W @L  @"Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qq;TG5BsR  !n80  Kq@P  $P(M2!xxY UGW Daniel Bering  Oh+'0l   ( 4 @LT\dUGWNormalDaniel Bering167Microsoft Office Word@l7/@N@#2@@   ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry FW Q@Data 1Table%*-WordDocument 78SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStoreW W E40YUK4ISMXOQ==2W W Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q