Załącznik nr 1 do SIWZ – Wzór formularza ofertowego 

………………………………………………..
          pieczęć Wykonawcy

Oferta

"Przewozy Regionalne" sp. z o.o.
Oddział Lubuski z siedzibą w Zielonej Górze
ul. Ułańska 3; 65-033 Zielona Góra

My niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….………....
Nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy
 (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie, należy podać nazwy (firmy) 
i dokładne adresy wszystkich podmiotów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
1)	Oferujemy wykonanie zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego o nazwie „Agencyjna sprzedaż biletów” (nr postępowania PRTL-251-2/2019), zwanego dalej „Postępowaniem”, w zakresie:
a) Zadanie nr 1 – Gorzów Wlkp., Kostrzyn, Rzepin,
b) Zadanie nr 2 – Zielona Góra, Nowa Sól, Żary,
c) Zadanie nr 3 – Dobiegniew,
d) Zadanie nr 4 – Nowe Drezdenko,
e) Zadanie nr 5 – Witnica,
f) Zadanie nr 6 – Bytom Odrzański.
za cenę obliczoną zgodnie z wymaganiami określonymi w § 13 SIWZ, na podstawie tabeli/tabel zawartej/zawartych poniżej:

Zadanie nr 1 – GORZÓW WLKP., KOSTRZYN, RZEPIN	
Lp.	Rodzaj biletów	Szacowane wpływy netto
w okresie umowy
[PLN]	„%” prowizji	Wartość netto 
[PLN]
[C x D]	Wartość podatku VAT***
[PLN]	Wartość brutto [PLN]
(E + F)	
A	B	C	D	E	F	G	
1.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie podstawowe	3 500 500,00					
2.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie podstawowe	3 505 000,00	2,00%				
3.	Łączna wartość w zakresie zamówienia podstawowego**	 	 	 	
4.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie w ramach prawa opcji	3 500 500,00	 				
5.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie w ramach prawa opcji	3 505 000,00	2,00%				
6.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia w ramach prawa opcji**	 	 	 	
 	 	 	 		 		
7.	CENA OFERTY dla Zadania nr 1 (suma wierszy 3 i 6)	 	 	 	

Zadanie nr 2 – ZIELONA GÓRA, NOWA SÓL, ŻARY	
Lp.	Rodzaj biletów	Szacowane wpływy netto
w okresie umowy
[PLN]	„%” prowizji	Wartość netto 
[PLN]
[C x D]	Wartość podatku VAT***
[PLN]	Wartość brutto [PLN]
(E + F)	
A	B	C	D	E	F	G	
1.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie podstawowe	3 810 000,00	 				
2.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie podstawowe	5 395 000,00	2,00%				
3.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia podstawowego**	 	 	 	
4.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie w ramach prawa opcji	3 810 000,00	 				
5.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie w ramach prawa opcji	5 395 000,00	2,00%				
6.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia w ramach prawa opcji**	 	 	 	
 	 	 	 		 		
7.	CENA OFERTY dla Zadania nr 2 (suma wierszy 3 i 6)	 	 	 	

Zadanie nr 3 – DOBIEGNIEW	
Lp.	Rodzaj biletów	Szacowane wpływy netto
w okresie umowy
[PLN]	„%” prowizji	Wartość netto 
[PLN]
[C x D]	Wartość podatku VAT***
[PLN]	Wartość brutto [PLN]
(E + F)	
A	B	C	D	E	F	G	
1.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie podstawowe	336 000,00	 				
2.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie podstawowe	216 000,00	2,00%				
3.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia podstawowego**	 	 	 	
4.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie w ramach prawa opcji	336 000,00	 				
5.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie w ramach prawa opcji	216 000,00	2,00%				
6.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia w ramach prawa opcji**	 	 	 	
 	 	 	 		 		
7.	CENA OFERTY dla Zadania nr 3 (suma wierszy 3 i 6)	 	 	 	

Zadanie nr 4 – NOWE DREZDENKO	
Lp.	Rodzaj biletów	Szacowane wpływy netto
w okresie umowy
[PLN]	„%” prowizji	Wartość netto 
[PLN]
[C x D]	Wartość podatku VAT***
[PLN]	Wartość brutto [PLN]
(E + F)	
A	B	C	D	E	F	G	
1.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie podstawowe	396 000,00	 				
2.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie podstawowe	60 000,00	2,00%				
3.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia podstawowego**	 	 	 	
4.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie w ramach prawa opcji	396 000,00	 				
5.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie w ramach prawa opcji	60 000,00	2,00%				
6.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia w ramach prawa opcji**	 	 	 	
 	 	 	 		 		
7.	CENA OFERTY dla Zadania nr 4 (suma wierszy 3 i 6)	 	 	 	

Zadanie nr 5 – WITNICA	
Lp.	Rodzaj biletów	Szacowane wpływy netto
w okresie umowy
[PLN]	„%” prowizji	Wartość netto 
[PLN]
[C x D]	Wartość podatku VAT***
[PLN]	Wartość brutto [PLN]
(E + F)	
A	B	C	D	E	F	G	
1.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie podstawowe	180 000,00	 				
2.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie podstawowe	1 500,00	2,00%				
3.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia podstawowego**	 	 	 	
4.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie w ramach prawa opcji	180 000,00	 				
5.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie w ramach prawa opcji	1 500,00	2,00%				
6.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia w ramach prawa opcji**	 	 	 	
 	 	 	 		 		
7.	CENA OFERTY dla Zadania nr 5 (suma wierszy 3 i 6)	 	 	 	

Zadanie nr 6 – BYTOM ODRZAŃSKI	
Lp.	Rodzaj biletów	Szacowane wpływy netto
w okresie umowy
[PLN]	„%” prowizji	Wartość netto 
[PLN]
[C x D]	Wartość podatku VAT***
[PLN]	Wartość brutto [PLN]
(E + F)	
A	B	C	D	E	F	G	
1.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie podstawowe	160 000,00	 				
2.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie podstawowe	60 000,00	2,00%				
3.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia podstawowego**	 	 	 	
4.	 Bilety Zamawiającego
 – zamówienie w ramach prawa opcji	160 000,00	 				
5.	 Bilety pozostałych przewoźników
 – zamówienie w ramach prawa opcji	60 000,00	2,00%				
6.	 Łączna wartość w zakresie zamówienia w ramach prawa opcji**	 	 	 	
 	 	 	 		 		
7.	CENA OFERTY dla Zadania nr 6 (suma wierszy 3 i 6)	 	 	 	

2)	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, sporządzoną w Postępowaniu, zwaną dalej „SIWZ”, w tym z jej wszystkimi załącznikami, uznając się za związanych określonymi w niej postanowieniami.
3)	Zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ oraz we wzorze Umowy stanowiącym Załącznik nr 8 do SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4)	Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. Na potwierdzenie powyższego wnieśliśmy wadium w wysokości ………………………………….. PLN w formie ……………………………………………………………………..……….
5)	Oświadczamy, iż na stronach nr ………………………….……... niniejszej oferty znajdują się informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W załączeniu przedkładamy wyjaśnienia, o których mowa w § 11 ust. 5 pkt 5 SIWZ. /*
6)	Oświadczamy, że pełnomocnikiem Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia jest: /***
……………………………………………….………………………………………………………
Nazwa (w przypadku osoby fizycznej – imię i nazwisko) podmiotu oraz adres do korespondencji 
7)	Oświadczamy, że wadium należy zwrócić na następujący rachunek bankowy: /*****
nr rachunku ……………………………………………………………………………………….
nazwa banku ………………………………………………………………………………………
8)	Przedstawiamy poniżej dane kontaktowe, poprzez które należy porozumiewać się w sprawach dotyczących przedmiotowego postępowania:
imię i nazwisko ………………………………………………….
tel. ………………………….…..
e-mail ……………………………………………………….…
9)	Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO****** wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu, a w tym składania w nim wymaganych oświadczeń lub dokumentów, a w przypadku podpisania umowy o zamówienie publiczne jej wykonania. 
10)	Oferta wraz z załącznikami zawiera łącznie ……….. ponumerowanych stron. 

……......................., dnia .........................................		                           ..................................................................											        (podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

/*  	Należy skreślić, jeśli nie dotyczy.
/**  	Iloraz łącznej wartości zamówienia podstawowego i łącznej wartości  zamówienia w ramach prawa opcji, nie może wynieść mniej niż 0,95 i więcej niż 1,05, zgodnie z treścią § 13 ust. 4 SIWZ.
/*** 	Wykonawcy zwolnieni z podatku VAT np. na podstawie Art. 113 ust. 1 ustawy o podatku od towarów i usług  (Dz.U. z 2017 r. poz. 1221)   dalej „ustawa o VAT” w całym okresie realizacji zamówienia wpisują w kol. F tabel formularza ofertowego „zwolniony”, a w kolumnie G tabel formularza ofertowego wartości z kolumny E tychże tabel. Wpisując w tabeli formularza ofertowego „zwolniony”, Wykonawca składa oświadczenie, że zwolnienie obejmuje cały okres wykonywania umowy, także w przypadku skorzystania przez Zamawiającego z prawa opcji i jednocześnie stanowi zobowiązanie do zapłaty należnego podatku VAT w sytuacji, gdyby odpadły przesłanki zwolnienia z podatku VAT na podstawie Art. 113 ust. 1 ustawy o VAT lub Wykonawca zrezygnował ze zwolnienia, tj. w szczególności w sytuacjach, o których mowa w art. 113 ust. 4 i 5 ustawy o VAT
/**** 	Wypełniają wyłącznie Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia wspólnie, zgodnie z art. 23 ustawy Pzp.
/***** 	Dotyczy Wykonawców, którzy składają wadium w formie pieniężnej. W innym przypadku należy skreślić.

Załącznik nr 2 do SIWZ – Wzór oświadczenia o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne

…………………………………..
pieczęć Wykonawcy

OŚWIADCZENIE *

Działając w imieniu i na rzecz: 

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………….……………
(nazwa Wykonawcy)

przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Agencyjna sprzedaż biletów” (nr postępowania PRTL-251-2/2019), prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, niniejszym oświadczam, że wobec podmiotu, który reprezentuję, nie wydano prawomocnego wyroku sądu ani ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.

……......................., dnia ....................................
....................................................
(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

* W przypadku wydania wyroku lub decyzji, o których mowa powyżej, Wykonawca dostarcza dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. 

Załącznik nr 3 do SIWZ – Wzór oświadczenia o braku orzeczenia wobec Wykonawcy tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne

…………………………………..
pieczęć Wykonawcy

OŚWIADCZENIE 

Działając w imieniu i na rzecz: 

……………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………
(nazwa Wykonawcy)

przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Agencyjna sprzedaż biletów” (nr postępowania PRTL-251-2/2019), prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, niniejszym oświadczam, że wobec podmiotu, który reprezentuję, nie wydano orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.

……......................., dnia ....................................
....................................................
(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

Załącznik nr 4 do SIWZ – Wzór wykazu usług

…………………………………..
pieczęć Wykonawcy

		WYKAZ USŁUG
sporządzony w celu wykazania spełniania warunku, o którym mowa w § 6 ust. 2 SIWZ w postępowaniu pod nazwą „Agencyjna sprzedaż biletów” (nr postępowania PRTL-251-2/2019)
Lp.	Przedmiot umowy	Wartość umowy brutto w PLN	Data realizacji umowy 
od- do
(dd/mm/rrrr)	Nazwa podmiotu, na rzecz, którego umowa została wykonana	
1					

W załączeniu przedkładamy dowody potwierdzające, że powyższe zamówienia zostały wykonane należycie.

……......................., dnia .........................................		..................................................................												(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

Załącznik nr 5 do SIWZ – Wzór oświadczenia o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

OŚWIADCZENIE 
O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia sektorowego o nazwie „Agencyjna sprzedaż biletów” (nr postępowania PRTL-251-2/2019), prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, niniejszym, stosownie do art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz.1579 ze zm.) oświadczam, że:

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
(nazwa Wykonawcy)

nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp /*;
należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, wraz z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu/*:
1)	……………………………….
2)	………………………………...

……......................., dnia .........................................		..................................................................											(podpis osoby/osób upoważnionej/ych)

/* niepotrzebne skreślić. 

Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Oświadczenie składa się w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w § 12 ust. 4 SIWZ.

Załącznik nr 6 do SIWZ – Godziny otwarcia okienek i terminy obowiązywania umowy dla poszczególnych Stacji
Nr Zadania	
Stacja	
TERMIN PODSTAWOWY OBOWIĄZYWANIA UMOWY	
Liczba okienek	
Godziny otwarcia                                                                          (format: hh:mm-hh:mm)	
SEKCJA PR	

	
Rozpoczęcie umowy	
Zakończenie umowy	
	
Pn-Pt	
So	
Nd i Święta	
Łączna liczba godzin w tygodniu	
Nazwa	
Adres	

A	
B	
C	
D	
E	
F	
G	
H	
I	
J	
K	

1	
GORZÓW WLKP.	
2019-06-01	
2020-05-31	
2	
05:50-19:10	
07:10-19:10	
07:10-19:10	
181:20	
Sekcja Przewozów Pasażerskich	
Rzepin	

KOSTRZYN	
2019-06-01	
2020-05-31	
2	
05:00-18:00	
06:00-18:00	
06:00-18:00	
178:00	

	
RZEPIN	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
06:00-19:30	
06:00-19:30	
06:30-19:30	
95:00	

2	
ZIELONA GÓRA	
2019-06-01	
2020-05-31	
3	
05:30-19:15	
05:30-19:15	
05:30-19:15	
288:45	

Sekcja Przewozów Pasażerskich	

Zielona Góra	

NOWA SÓL	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
05:00-17:00	
05:00-15:00	
06:00-19:30	
83:30	

	
ŻARY	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
05:30-19:30	
05:30-16:30	
06:00-19:30	
94:30	

3	
DOBIEGNIEW5	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
07:00-16:30	
07:30-13:00	
08:00-16:30	
61:30	
Sekcja Przewozów Pasażerskich	
Zielona Góra	

4	
NOWE DREZDENKO5	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
05:50-19:10	
07:10-19:10	
07:10-19:10	
90:40	
Sekcja Przewozów Pasażerskich	
Rzepin	

5	
WITNICA5	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
05:30-15:30	
09:00-14:00	
11:00-16:00	
60:00	
Sekcja Przewozów Pasażerskich	
Rzepin	

6	
BYTOM ODRZAŃSKI5	
2019-06-01	
2020-05-31	
1	
06:00-17:00	
07:30-17:00	
07:30-17:00	
74:00	
Sekcja Przewozów Pasażerskich	
Zielona Góra