ࡱ> GIF%bjbjw0}}v%%%%%$B%B%B%P%<%$B%2|%%:,&,&,&' '' 3''2)2)2)2)2)2)2H57\)29%;''';';')2%%,&,&b2.***;'%,&%,&'2*;''2**/0,&PS/xTB%'022<20>F8'F840F8%0;';'*;';';';';')2)2})l;';';'2;';';';'F8;';';';';';';';';' #:ZaBcznik nr 6 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp W zwizku z ubieganiem si o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym, ktrego przedmiotem jest: ,,Sukcesywna dostawa [rodkw czysto[ciowych dla jednostek organizacyjnych Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy , zgodnie z art. 125 ustawy z 11 wrze[nia 2019 r. roku - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.) a) skBadam list podmiotw, razem z ktrymi nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej - w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076), - wraz z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wobec powy|szego w zaBczeniu do o[wiadczenia przedkBadam .D@ B D F V X Z Һ竚zkXJ9X-h30JEOJQJ^J h;h30JFCJOJQJ^Jh30JFCJOJQJ^J$htHhf:0JFCJOJQJ^JaJhf:hf:0JFOJQJ^J hf:hjvCJOJQJ^JaJhf:h10JDOJQJ^J hf:h1CJOJQJ^JaJhf:h10JFOJQJ^J/hf:hD5B*CJOJQJ\^JaJph)hF-5B*CJOJQJ\^JaJph/hf:h15B*CJOJQJ\^JaJph.Df@ B D F ` X Z  1$]gd@ $V^Va$gdf:Yd^`gdF; $1$]a$gdX\ $1$]a$gd3 $1$a$gdX\ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1   L P  ( * p z ޻޻ޞ{ndnWMWnMnhCJ^JaJhtHhCJ^JaJh3CJ^JaJhtHhf:CJ^JaJ$htHhf:0JFCJOJQJ^JaJh30JFCJOJQJ^JaJ$htHhn+0JFCJOJQJ^JaJhfb/hF;5CJh30JECJOJQJ^JaJ$htHhf:0JECJOJQJ^JaJ$htHhn+0JECJOJQJ^JaJh;h30JEOJQJ^J hlnNTbd*,İ|m\K\K=hjvCJOJQJ^JaJ htHh"BCJOJQJ^JaJ htHhjvCJOJQJ^JaJh;h30JEOJQJ^Jh@0JECJOJQJ^JaJ$htHhjv0JECJOJQJ^JaJ!h@0JF5CJOJQJ^JaJ'htHhjv0JF5CJOJQJ^JaJ*htHhjv0JF5>*CJOJQJ^JaJ$htHhjv0JFCJOJQJ^JaJ$htHh"B0JFCJOJQJ^JaJ,b | 1$]gdf: ,d1$^gdX\$d1$^a$gd@0$d1$^a$gd"B0$ d1$a$gd"B d1$gdX\ d1$gd@d1$gd@oJ  & F d1$gd"B rd1$^rgdX\RT   νscsP<'htHhjv0JF5CJOJQJ^JaJ$htHhjv0JFCJOJQJ^JaJh@0JNCJOJQJ^JaJ$htHhjv0JNCJOJQJ^JaJ htHh"BCJOJQJ^JaJ$htHh"B0JECJOJQJ^JaJ$htHh"B0JDCJOJQJ^JaJ htHhjvCJOJQJ^JaJ htHh@CJOJQJ^JaJU h h@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJdowody wskazujce, |e istniejce midzy wykonawcami nale|cymi do tej samej grupy kapitaBowej, powizania nie prowadz do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamwienia, tj.: & & & & & & & & & & & & & * (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw b) informuj, |e Wykonawca nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w ustawie z 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw * niepotrzebne skre[li W przypadku skBadania oferty wsplnej niniejsze o[wiadczenie musi zosta zBo|one przez ka|dego z czBonkw konsorcjum/wsplnikw spBki cywilnej osobno.     Nr sprawy 26/ZRCZ/DCZP/2021/P Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE4 z 13 Strona PAGE3 z 13 6!!!!!!!!!!!L"""""""x#ƵơƵڍ|m^M>hf:h"B0JNOJQJ^J hf:h"BCJOJQJ^JaJhf:h"B0JEOJQJ^Jhf:h"B0JDOJQJ^J hf:hjvCJOJQJ^JaJ'htHh"B0JF5CJOJQJ^JaJ'htHh0JF5CJOJQJ^JaJ!h0JF5CJOJQJ^JaJ'htHhf:0JF5CJOJQJ^JaJ'htHhjv0JF5CJOJQJ^JaJ!h@0JF5CJOJQJ^JaJ """"""x#z#|##$$$$$$$$ d 1$gdB9 8d1$gdB9 8$d1$a$gdB9 d1$^gdB90$d1$^a$gd"B0$ d1$a$gd"B d1$gdX\ 1$]gdf:x#|#$$$$$$$$$$$$$%%%%%"%:%<%>%L%N%V%X%Z%\%^%b%h%j%l%v%ǿ{ukekZkeueehdV0JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU h"B0JQhz~h"B5CJaJhF;5CJOJQJ\aJhP5CJOJQJ\aJ"hz~hz~5CJOJQJ\aJh"Bh<7jh<7Uhf:hd"0JPOJQJ^Jhf:hB90JGOJQJ^Jhf:hjv0JGOJQJ^Jhf:0JGOJQJ^J#$$$$$%<%>%h%j%l%n%p%r%t%v%%%%%%% d 1$gdB9 $1$]a$1$v%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%hf:hd"0JPOJQJ^Jh<7h"BhB90JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU h"B0JQ50P. A!"#o$% Dp> 00P:pB9. A!"#o$% <Dpb\ 666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666266666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style24O4 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9*O* 0Style106O6 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>O> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$66 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>R> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`6O6 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPoqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJoJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD BD U{|0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T{|0 NagBwek Znak CJQJaJ@ b@ W{|0Stopka V p# mHsHtH:/q: V{|0 Stopka Znak CJQJaJ4W 4 *y"` Pogrubienie5\tot f:Standard"Y$*$8$9D^`a$(CJKHOJPJ^J_HaJmHsHtH N N [dV0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L ZdV0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] p070 -CEEEGI_uuux  x#v%%  $% 49;PUWfkmx!!!8@0(  B S  ? _Hlk62562141q,q(+!Yc^anq ,-Hcdeow67KLL_"CE$&-5:BIQVX_glnq ,-Hcdeow67KLL_"CE$-5<<IQ_gq NlPqn8,0UH B^^v#(@ot9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.^`o(. ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9ho^v#X2@OJQJ^Jo(- 4?>%<GF;*y"4m$g, z0J|0x4<7B9}w;}=tHL[QdV*[X\c_h5qoNvjv{|z~]*f"Bt4gO1;T }[)@Pd"F-p Ctn+^ 38rDx,7ZZ0r1q:f:@4p Unknown Kancelaria2 G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg;(SimSun[SO; FCalibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math#A 5RO##! xx 3q $Pd"2! xxMaria Zachilska Anna Lotka4         Oh+'0`   ( 4@HPXMaria ZachilskaNormal Anna Lotka3Microsoft Office Word@F#@@caT#՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F2xTJ1Tablez8WordDocumentw0SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q