ࡱ> TVSi=bjbjAD{b{b dddddxxx8,\xp'88888&&&&&&&:+-l&Qd&dd88*' ^d8d8& & :$,g%8`|qp%&@'0p'9%.\.\.g%\.dg%\ && p'\.V *:ZaBcznik nr 5 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.38.2021 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ WYKONANYCH USAUG skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz.2019, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zimowe utrzymanie drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Cisna w sezonie zimowym 2022 prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 ust. 4 pkt a) SWZ, na dowd czego przedstawiam zrealizowane, w okresie ostatnich 3 lat (okres 3 liczy si wstecz od dnia, w ktrym upBywa termin skBadania ofert), a je|eli okres dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wykonaB nastpujce usBugi: Lp.Podmiot, na rzecz ktrego usBuga zostaBa wykonana (nazwa, siedziba)Termin wykonania usBugi (dzieD/miesic/rok)Przedmiot (rodzaj) wykonanych usBug*Warto[ brutto wykonanych usBugNazwa Wykonawcy**pocztekkoniec  Do wykazu LNZ`bjl p DFHJLŸ|o]o]ooI'hhE5CJOJQJaJnH tH #hhE6CJOJQJ^JaJhhECJOJQJhhE6CJOJQJaJhhECJOJQJaJhsLhss05CJOJQJaJh:#5CJOJQJaJhRA5CJOJQJaJhsLh#25CJOJQJaJhsL5CJOJQJaJh055CJOJQJaJhsLhE5CJOJQJaJ,l p DHJLN|$da$gdEl%f$-DM a$gdE$a$gdEl%f % & FdxgdE$ & F dxa$gdEdgdE dxgdE $dxa$gdELNpz| Rxz.8:{o[H8h#2CJOJQJaJnHtH$hhECJOJQJaJnHtH&hhE5>*CJOJQJ^JaJhRAhRA5OJQJhzh#25OJQJh#2h#25CJOJQJaJ$hhECJOJQJaJnH tH  hhECJOJQJ^JaJ hh<CJOJQJ^JaJhG15CJOJQJ^JaJ#hh<5CJOJQJ^JaJ#hhE5CJOJQJ^JaJrz:<>bFj$x$*$Ifa$gde $$p]pa$gdU#$dxa$gd<l%f -DM gdE $$da$gdE $da$gdE $da$gd#2$da$gdEl%f :<>>VFhjl°¡¡°u]K]<heheCJaJnHtH"hehe5CJOJQJ\aJ.hehe5CJOJQJ\^JaJnHtH3hhE0J5B*CJOJQJ\^JaJph#hehe5CJOJQJ^JaJhe5CJOJQJ^JaJ#hhr 5CJOJQJ^JaJ#hh<5CJOJQJ^JaJ'hhE5CJOJQJaJnH tH -hhEB*CJOJQJaJnH phtH jlnp3##$x$*$Ifa$gdekd$$Ifl4ֈ './a6` `  `*`3`3 t0644 laytelp2X2d2~334455²zgSA#h8Jh8J5CJOJQJ^JaJ'h8Jh8J5CJOJQJaJnH tH $hh8JCJOJQJaJnHtHhG1CJOJQJaJhCJOJQJaJhhjCJOJQJaJUhhCJOJQJaJhhF5CJOJQJaJheheCJaJnHtH.hehe5CJOJQJ\^JaJnHtH+heheCJOJQJ\^JaJnHtHp$x$*$Ifa$gde$x$*$Ifa$gde kd$$Ifl4֞ G'./a6     * 3 3 t0644 layt$x$*$Ifa$gde "kd$$Ifl֞ G'./a6  *33 t0644 layt$x$*$Ifa$gde"$a$gd4kd$$Ifl֞ G'./a6  *33 t0644 laytzaBczam rwnie| dowody okre[lajce, czy te usBugi zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje* / inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane* / je|eli Wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty*. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     4456677x7*9;.;=={vgd)I$x1$7$8$H$^`a$gd8J$x1$7$8$H$a$gd8J$dx1$7$8$H$^`a$gd8J$d1$7$8$H$^`a$gd8J$dx1$7$8$H$a$gd8J -DM gd8J$a$gd 57x7::.;T;;;===========ЮПЌhqqtjhqqtU$hh8JCJOJQJaJnHtHh8Jh8JCJOJQJaJ#h8Jh8J6CJOJQJ^JaJhh8J6CJOJQJaJh8Jh8J6CJOJQJaJh8Jh8JCJOJQJaJ h8Jh8JCJOJQJ^JaJ==========$x1$7$8$H$a$gd8Jgd)I ?P1h0:p7iA .!"#$% Dp$$If!vh#v #v #v #v*#v3:V l4 t06+++++5 5 5 5*53/ /  yte$$If!vh#v #v #v#v#v*#v3:V l4 t06+++++5 5 555*53/ / yt$$If!vh#v #v #v#v#v*#v3:V l t065 5 555*53/ yt$$If!vh#v #v #v#v#v*#v3:V l t065 5 555*53/ yt (s000000000vvvvvvvvv000000>0000000000000060066000000000000000000666000000000hH0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJQJ^J_HmHnHsHtHP`P dkNormalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH\@\ #E NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy / dk0[Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHbb dk0 Body tekst+$ q1$9D]^a$CJaJ|O| dk0Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phd"d dk0 WZOR tekst.$ ! d99]^a$CJaJR!2R dk0WZOR tyt opust$a$ ;CJaJXBX dk0 TABELA tekst 9DCJOJ QJ ^J aJLARL dk0 TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J b dk0WZOR naglowekk i podpis POD*$ ! d 91$7$8$9DH$a$#6B*CJOJQJ]^JaJphX!rX dk0WZOR naglowek i podpis]^NQN dk0TABELA glowka dzielenie*$JAJ dk0TABELA tekst bold OJ QJ ^J $o$ dk0Bold5:/: dk0Nonbreaking Space(/( dk0Italic688 )I0NagBwek  p#F/F )I0 NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJ4 4  )I0Stopka  p#B/B )I0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJFF "B0 Tekst dymka!CJOJ QJ ^J aJL/!L !B0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJR/1R ENagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ^JtHboBb EDefault $7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHZOaRZ E Standartowy%$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@b@ 'E0Tekst podstawowy&xV/qV &E0Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  D L:l5=  jp== !8@0(  B S  ?) ,  &5z"" Er;ACJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"WW8Num34QMQu / [:J3aWgZjpU#k%W&f(+UY+ss0#2EA3(67:ny:NBD8JsLYV]]dKfdkzapqqt wzxz-e1uq!^)E7i 4P4ejr jj|CRxUg05=l:#Bl=G1le5AMukX+SRAF)I<@Lhh@h hhh2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria;ACalibri7. [ @VerdanaK Minion ProMangalgMyriadPro-BlackTimes New RomanI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UI_ StarSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math"'O)  !0JqHP $Pdk2! xxt1 Paulina KallasEl|bieta Zwiniarska  Oh+'0   @ L X dpxPaulina KallasNormalElbieta winiarska24Microsoft Office Word@6F@bf@@p@jo  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F |WData #1Table+p.WordDocumentADSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q