ࡱ> LOKK $bjbj02~8i~8i*!!!!!!!!!!5!5!5!8m!,!L5!*!!!!!C#:}## * * * * * * *$-90XD*9!!#C#C###D*!!!!!!H}*$$$#R!!!!!!*$#*$$&'!М4&#(& **0*&,0$j0'0!!'##$#####D*D*$j###*####0#########c : IiZ.271.12.2023 ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O ZAMWIENIE /SKAADANE Z OFERT - je|eli dotyczy/ w zakresie art. 117 ust. 4 ustawy p.z.p., o wykonywaniu robt budowlanych, dostaw lub usBug przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie Imi i nazwisko osoby upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia DziaBajc w imieniu i na rzecz nastpujcych Wykonawcw: Lp.Nazwa WykonawcyAdres Wykonawcy Ubiegajcych si wsplnie si o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Rozwj infrastruktury sBu|cej realizacji celw spoBecznych wraz z przygotowaniem i przystosowaniem dla mieszkaDcw w zakresie rewitalizacji Parku Planty w rejonie ul. Ko[ciuszki i Kegla w Zrodzie Wielkopolskiej, o[wiadczam |e poszczeglni Wykonawcy, bd wykonywa nastpujce roboty budowlane, dostawy lub usBugi w przypadku wyboru nasze      4 6 Ķp\K\;h)zhq"5B*\^Jph hhV5CJOJQJ\^JaJ&hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJ h8d5CJOJQJ\^JaJh8d56PJ\^J_H !h6/h8d56PJ\^J_H h9%6PJ^J_H h8d6PJ^J_H h6/h8d6PJ^J_H h)z5PJ\]^J_H h!!5PJ\]^J_H hX,95PJ\]^J_H !h6/h8d5PJ\]^J_H   6   "$Ifgd Ugdq"$da$gdq" $$(]a$gdq" rd]rgd1    2  p v x Z ʶmd[[[[mmd[[U[ hh^JhF@*hq"^JhF@*hxv^J(hF@*hq"CJOJQJ^JaJmHsH.hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJmHsH hF@*hq"CJOJQJ^JaJhF@*hq"CJaJ&hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJ)h)zhq"56>*B*PJ]^Jphh)zhq"5B*\^Jphh)zhK5B*\^Jph p x mhh_SS "$$Ifa$gd U "$Ifgd Ugdq"kd$$Ifl0F%a  t 0&644 lapyt U I@@@ "$Ifgd Ukd$$IflF%:  t00&6    44 lapyt U ^UUU "$Ifgd Ukd$$IflF%: t00&6    44 lapyt U D F N ^P>P5 "$Ifgd U$ !d(a$gd!d7$8$H$gdhkdX$$IflF%: t00&6    44 lapyt UZ Pn @ B D F L N ~ !!!!! ! !!!qq```` hF@*h*CCJOJQJ^JaJ(hF@*h*CCJOJQJ^JaJmHsH.hF@*h*C5CJOJQJ\^JaJmHsHhF@*hh^J h*C^JUhF@*h|>^JhF@*h*C^Jh!h!PJ^JnHtHh!5PJ\^JnHtHh!!5PJ\^JnHtH"hFh!!5PJ\^JnHtH%j oferty jako najkorzystniejszej: Lp.Nazwa i adres WykonawcyRoboty/dostawy/usBugi, ktre zostan wykonane przez Wykonawc  UWAGA: 1.O[wiadczenie skBadane tylko w przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia. 2.O[wiadczenie musi zosta podpisane elektronicznie przez osob(y) upowa|nion(e) do reprezentowania Wykonawcy(w) za pomoc kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub podpisu zaufanego lub podpisu osobistego (poprzez e-dowd).     PAGE \* MERGEFORMAT1 N ~ !!=4 "$Ifgd Ukd$$IflUFzc%a  t00&6    44 lapythV "$$Ifa$gd U!!!! ! !!Ukd$$Ifl+Fzc%a t00&6    44 lapyt U "$Ifgd U!!!!!&!:!H!^YYYYRE $da$gd[v=gd)zgd*Ckd$$IflFzc%a t00&6    44 lapyt U!!!!!!$!&!4!8!:!D!F!H!!"""D"F"#F#N###ս|e|eeNe>h)zh5B*\^Jph,h)zhR6B*PJ^J_H)nHphtH,h)zh*C6B*PJ^J_H)nHphtH&h)z6B*PJ^J_H)nHphtH/h)zh|>6B*PJ\^J_H)nHphtH)h%6B*PJ\^J_H)nHphtH/h)zh*C6B*PJ\^J_H)nHphtHhh6^J h^J hxv^J h)z^J hB]^JhF@*h*C^JH!!############$$$ $$a$gdO dgd|i$ _d^a$gd[v= $da$gd[v=################$$$$$$$ $h)zh5B*\^Jphh{CJmHnHuhkNhckCJjhkNhckCJUhzThh`^JhjhU.:p / =!"#$%8 $$If!vh#v#va:V l  t 0&6,55apyt U$$If!vh#v:#v#v:V l  t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v:#v#v:V l t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v:#v#v:V l t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v#v#va:V lU  t00&6,555apythV$$If!vh#v#v#va:V l+ t00&6,555apyt U$$If!vh#v#v#va:V l t00&6,555apyt U"&x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b^b 0Normalny (Web)dddCJOJPJQJ^JaJtH<U < 0 HiperBcze>*B*^JphcB@B |i0NagBwekdp#2!2 |i0 NagBwek Znak> @2> |i0Stopkadp#.A. |i0 Stopka ZnakBR [6Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2),A Body Textdh5$7$8$9DH$a$CJOJPJQJ^JaJtH/a [JTekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak,A Body Text ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\R@r\ 7'0Tekst podstawowy wcity 2dx^TT 7'0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakPP L0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L L0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ %L Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Wypunktowanie,normalny tekst,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,Obiekt,List Paragraph1,Normal,Akapit z list3 ^m$^O^ `Styl1M Pa$CJOJPJQJ^JaJtHV/V ` Styl1 Znak)CJOJPJQJ^JaJq tHNZ@N `0 ZwykBy tekst dCJOJQJaJJ/J `0ZwykBy tekst ZnakCJOJQJaJ pTabela - Siatka7:V 0 OJPJQJ^JJJ P Bez odstpw !d PJ^J_H @" #*CTekst przypisu dolnego"d*$1$9D0CJKHOJPJQJ^J_H)aJmHnHsHtHv/1v "*CTekst przypisu dolnego Znak(KHOJPJQJ^J_H)mHnHsHtHfoBf q"Standard $*$1$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtH/Q m Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Wypunktowanie Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,CW_Lista Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] C2 ))), Z !# $  N !!H! $ $&,!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk63330541 _Hlk63839451  ef!"  ef!" `" ^`o(.^`.^L^^`L.. ^. `. ^ `.L^`L.^`.n^n`.>L^>`L.`"PmuN20oE5 4 1 m %UaoR^y_TpR!3 & !!q"Sv#.$7'u,(F@*V-_2}4 9p9X,9y9}9T:]:=(;V;X\=[v=R>iD7EIcGj,L'PRfbRyRPUVhV>X|Z=[h[i^o^(aaa -bkb(dFdHwdymf^Xi|ick)lmZGpf,stv4xOzzB`"v~)MHuE-Ixb$oDPv,O R[8zT{rdu;$pKWB]eiN#Cv19%$e%}*Ct*xv*>8%i)zmU|>wL:r<b|ZL#gOVC*S1|], Um5EU #8rir['UhFPfkN8dn @400 0 0 Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma9=  ConsolasiLiberation SerifTimes New Roman;(SimSun[SO5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q_gdⷧM G*  !0 Oq@P  $P2! xx@. Katarzyna GaBeckawienow Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKatarzyna Gaecka Normal.dotmwienow42Microsoft Office Word@@N؆C@@'& ՜.+,0 hp|     Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry F4&PData 1Table"0WordDocument 02SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStore'4&М4&R34VIWA3W==2'4&М4&Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q