ࡱ> HJGk(bjbj[[.89\9\ $<       $D"B1!1Rqqqj q qq:C,Io h0yR"I("",q11q"R V: ZaBcznik nr 5 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: Pzp) DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ( Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.   Dzier|awa analizatora immunochemicznego z dostaw odczynnikw i obsBug serwisow na okres 36 miesicy prowadzonego przez Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej, ul. Szpitalna 3, 88-200 Radziejw, o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & <z  " ` d f JHϧ|aF|5 hoBThJCJOJQJ^JaJ4hoBTh15B*CJOJQJ^JaJmHphsH5hoBThJ56@CJOJQJ\^JaJmHsH(hoBThJCJOJQJ^JaJmHsH+hJhJ5CJOJQJ^JaJmHsH%hJ5CJOJQJ^JaJmHsH(h1hJCJOJQJ^JaJmHsH#hJhJ5CJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJ hJhJCJOJQJ^JaJ " 8 j  N vgkd$$IfF~ ] ' 0644 Fa9ytJ $If^gdJ^gdJ $^a$gdJ f JLr& J!l!!!$a$gdJ^gdJ ^`gdJ  ^ `gdJ$a$gd1 $^a$gdJ^gdJHJ&n!|!!!!!!ԿԝxcE+2h)h)5>*OJPJQJ^JmHnHsHtH:h)h)5>*CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH(hJhJCJOJQJ^JaJmHsH%hJ5CJOJQJ^JaJmHsH"hJCJOJQJ^JaJmHsHhJCJOJQJ^JaJ#hJhJ5CJOJQJ^JaJU(h1hJCJOJQJ^JaJmHsH hJhJCJOJQJ^JaJ4hoBThJ5B*CJOJQJ^JaJmHphsH (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) *NALE{Y ZAO{Y WRAZ Z OFERT ZaBcznik nr 6 do SWZ O Z W I A D C Z E N I E W Y K O N A W C Y O[wiadczam, |e informacje zawarte w O[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania wskazanych przez Zamawiajcego, o ktrych mowa w: art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy (dot. wstpnych konsultacji rynkowych) - s aktualne. Osoby upowa|nione do podpisania o[wiadczenia w imieniu Wykonawcy Imi i NazwiskoMiejscowo[ i data Podpis   OZWIADCZENIE NALE{Y ZAO{Y NA WEZWANIE ZAMAWIAJCEGO !!!B"D"##$%~&&&&&&'$ $1$7$8$H$If^ a$gd)m$d5$7$8$9DH$^dgd) & F*$5$7$8$9DH$gdoBT 5$7$8$9DH$gd)$5$7$8$9DH$a$gd)$5$7$8$9DH$a$gd)$5$7$8$9DH$a$gd)!!B"D"###%%|&~&&ȫ|g|S|<"3h)h)6EHOJPJQJ^JmHnHsHtH,hoBTh)EHOJQJ^JmHnHsHtH&hoBTEHOJQJ^JmHnHsHtH(h)h)OJQJ^JmHnHsHtH/h)h)6EHOJQJ^JmHnHsHtH,h)h)OJPJQJ^JmHnHsHtH8h)h)56>*OJPJQJ]^JmHnHsHtH2h)h)5>*OJPJQJ^JmHnHsHtH:h)h)5>*CJ$OJPJQJ^JaJmHnHsHtH &&&&'(''''''''''((unununV:/h1hy]mHsH7h)h)5CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH/h)h)5OJPJQJ^JmHnHsHtH hAlh)=h)h)B*CJOJPJQJ^JaJmHnHphsHtHh1h)mHsH@h)h)5B*CJOJPJQJ^JaJmHnHphsHtH<h)h)5B*OJPJQJ^JaJmHnHphsHtH@h)h)5B*CJOJPJQJ^JaJmHnHphsHtH&'('H't''ss$$1$7$8$H$If^a$gd)m$$1$7$8$H$If^gd)m$_kd$$If"]#]#0]#4ayt)'''''''zfffff$$1$7$8$H$Ifa$gd)m$kd $$IfF ]#  R0]#    4ayt)'''''''zfffff$$1$7$8$H$Ifa$gd)m$kd$$IfF ]#  R0]#    4ayt)''''''''((zm]]]]m][$5$7$8$9DH$a$gd) 5$7$8$9DH$gd)kdW$$IfF ]#  R0]#    4ayt) ,1h. A!"#$% $$If9!vh#vj:V F~ 065' 4 Fa9ytJ$$If!vh#v]#:V "0]#,5]#/ 4 ayt)$$If!vh#v #v #vR:V 0]#,5 5 5R/ 4 ayt)$$If!vh#v #v #vR:V 0]#,5 5 5R/ 4 ayt)$$If!vh#v #v #vR:V 0]#,5 5 5R/ 4 ayt) s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T )Normalny*$$CJOJPJQJ_HaJmH sH tH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b/b ) Akapit z list Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHZ@Z ) Akapit z list$^a$m$PJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  8H!&(  !&''''( 8@0(  B S  ?AF"PS  Q  J0fKVUUzd@ABCDEFIRoot Entry FŹKData 1Table%"WordDocument.8SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q