ࡱ> EGD$bjbj@.}}&Ovv&&&&&&&&8'4D'$&51h'h'('''k(k(k(0000000=35V09&k(k(k(k(k(0&&''0+++k(v&'&'0+k(0++I.h/'&(8/01051P/56(560h/56&h/8k(k(+k(k(k(k(k(00)k(k(k(51k(k(k(k(56k(k(k(k(k(k(k(k(k(v %:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U z 2021 r. poz. 1129), dalej jako: ustawa Pzp, DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym pn.:  Sukcesywna dostawa [rodkw czysto[ciowych dla jednostek organizacyjnych Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 26/ZRCZ/DCZP/2021/P, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu/kryteria selekcji okre[lone przez Zamawiajcego w pkt. 8 SWZ. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW*: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez .D@ l p  D F v {hT{D5&5hvThr0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvThjv0JF>*OJQJ^J&hvThjv6CJOJQJ]^JaJ$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JE>*OJQJ^J$hvTh10JDCJOJQJ^JaJ hvTh1CJOJQJ^JaJhvTh10JFOJQJ^J/hvTh15B*CJOJQJ\^JaJph/hvThvT5B*CJOJQJ\^JaJph.Df@ l n p   H 5d1$`gdX\:$d1$`a$gd" $1$a$gdr0$1$]a$gd6 0$d1$]a$ 1$d1$a$ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1v z |   D F H , n v x z | Ƶ|jXIh(h4m$0JFOJQJ^J"h.h.5CJOJQJ\aJ#h.h.5CJOJQJ^JaJh.0JEOJQJ^Jh(hr0JEOJQJ^Jh(h(0JEOJQJ^Jh(h4m$0JEOJQJ^J hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JF>*OJQJ^Jhe~0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvThr0JFOJQJ^JXZ ,268@BDH³ufWHW5f%h.hjv0JEB*OJQJ^Jphh$'MhvT0JEOJQJ^Jh$'Mhjv0JEOJQJ^JhEhjv0JEOJQJ^Jh(h" 0JEOJQJ^Jh(hr0JEOJQJ^Jh(hjv0JEOJQJ^J h(hjvCJOJQJ^JaJh(hjv0JFOJQJ^J h(hM(CJOJQJ^JaJhjvCJOJQJ^JaJh(h4m$0JEOJQJ\^Jh(h4m$0JEOJQJ^J XZDFH~2XZ 1$d1$a$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\ 1d1$gdX\ $1$a$gdX\$a$gdvTHj~2&*,.6LbVZ|iZK:: hvThjvCJOJQJ^JaJh$'Mhjv0JEOJQJ^Jh$'MhvT0JEOJQJ^J%hvThvT0JEB*OJQJ^Jph%hvThjv0JEB*OJQJ^JphhvTh" 0JEOJQJ^JUhvThjv0JEOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvTh4m$0JFOJQJ^J hvTh4m$CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJZamawiajcego w pkt. 8 SWZ polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *WypeBni tylko w przypadku, gdy wykonawca, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zasobach innych podmiotw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & . (podpis)     Nr sprawy: 26/ZRCZ/DCZP/2021/P Strona PAGE1 z NUMPAGES1 Z " $ & \ ^ z !!!!"### $1$a$gdX\ 1d1$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\1$ {"d1$a$gdX\ & H \ z !!!"###$$ $L$\$^$`$ɺɚzkɺZGɺ?jhU$hvTh6 0JDCJOJQJ^JaJ hvTh6 CJOJQJ^JaJhvThjv0JFOJQJ^J hvTh" CJOJQJ^JaJhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^J hvTh4m$CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJ$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ#$ $^$b$d$h$j$n$p$t$v$$$$$$$$$V$a$gd6 V$a$Tgd6 0$d1$^a$gd6 0$ d1$a$gdvT`$d$f$j$l$p$r$v$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$οοhvTh4m$0JEOJQJ^J h6 h6 CJOJQJ^JaJhvTh$'M5CJmHnHuhvThvT5CJjhvThvT5CJUhvThvTCJhwh6 h.>*OJQJh6 h6 OJQJ\jhUh> 00P:pe. A!"t#n$S% <Dpba 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$8O8 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD`BD U6 0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T6 0 NagBwek Znak CJQJaJ@ `b@ W6 0Stopka V p# mHsHtH:/q: V6 0 Stopka Znak CJQJaJvP v Y6 Tekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ X6 Tekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHN N [r0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zr0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N r0OdwoBanie do komentarzaCJaJP P ^r0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]r0Tekst komentarza ZnakQJBj B `r0Temat komentarza_5\L/L _r0Temat komentarza Znak 5QJ\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] v . --NNNQv H`$$  Z#$ 49;?HJQ!8@0(  B S  ?kn7:&()+,./12twkpz|7=[n %&()+,./12=PSZbeqrtw "#%%;=>KNOi7;<=[n (GGOY%&=PSZbeqrw NlPqn8,0UH B^t9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9 N ( O 2@OJQJ^Jo(- HGr=8:6 wB ~wvT" yH!Y$4m$D&yf&M(-.!4#p<CdE{G$'MO0,OQ5R|Rh*SX\d>af atjvU(yC ~e~(t&w/J8gOh j@hVs a d"j:!Ue;0k+IEX\aju 1Ir&(@4vXX X XUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIA$BCambria Math#A GG#j**! xx""3q $Pd"2!xx Kamila Ziaja Anna Lotka0         Oh+'08x    (0Kamila ZiajaNormal Anna Lotka2Microsoft Office Word@F#@* [@E@E*՜.+,0 hp|  "  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F0/H1Tablee6WordDocument@.SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q