Załącznik nr 1 SIWZ

……………………………

(pieczęć Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTOWY

Pełna nazwa Wykonawcy: (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) wszystkich członków spółki cywilnej lub konsorcjum oraz wskazanie lidera konsorcjum)
Dane Firmy:
Miasto:
Województwo:
Kod pocztowy:
Ulica, nr domu/nr lokalu
REGON:	NIP:
Nr KRS (jeżeli dotyczy):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Informacja, czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, 1948 i 1997):
NIE
TAK	(W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy również wypełnić poniższe dane):
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest mikroprzedsiębiorstwem ani małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR
Dane do kontaktu w sprawie przedmiotowego postępowania:
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż określony powyżej):
Numer rachunku bankowego do zwrotu wadium (jeżeli dotyczy):
Zgodnie z danymi określonymi w KRS/ CEIDG lub innym dokumencie rejestrowym osobą/osobami upoważnioną/ upoważnionymi do reprezentowania podmiotu jest/są (właściciel, członek zarządu, prokurent itp.):
Imię, nazwisko:
Zgodnie z załączonym do oferty pełnomocnictwem osobą uprawnioną do reprezentowania Wykonawcy jest (jeżeli dotyczy):
Imię i nazwisko:

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy i podpisującej ofertę): ..............................................................................................................................................................

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na:

DOSTAWĘ SAMOCHODÓW OSOBOWYCH TYPU SUV w WERSJI NIEOZNAKOWANEJ - postępowanie nr 27/S/19

składam następującą ofertę:

L.p.	Przedmiot zamówienia	Marka, typ, wariant, nazwa handlowa (wypełnić zgodnie ze świadectwem WE)	Ilość (zamówienie podstawowe + zamówienie z prawem opcji)	Cena jednostkowa brutto	Stawka VAT %	Łączna wartość brutto (kol.4 x kol. 5)
1	2	3	4	5	6	7
1	Samochód osobowy typu SUV w wersji nieoznakowanej	…………….. …………….. ……………... ……………...	54

Oświadczam, że dostarczę pojazdy wyprodukowane są w 2019 roku.

Oświadczam, że rozstaw osi pojazdu wynosi:………………… - zgodnie ze świadectwem zgodności WE.

Oświadczam, że moc silnika pojazdu wynosi: ……………………… - zgodnie ze świadectwem zgodności WE.

Oświadczam, że zużycie paliwa zaoferowanego przeze mnie pojazdu w cyklu łączonym wynosi………………. l/100 km – zgodnie ze świadectwem zgodności WE.

Oświadczam, że emisja dwutlenku węgla w cyklu łączonym zaoferowanego pojazdu wynosi:……….g/km – zgodnie ze świadectwem zgodności WE.

Oświadczam, że łączna emisja zanieczyszczeń: tlenków azotu, cząstek stałych oraz węglowodorów zaoferowanego pojazdu wynosi: ………..mg/km – zgodnie ze świadectwem zgodności WE.

Oświadczam, że dostarczone przez mnie pojazdy będą objęte następującym okresem gwarancji bez limitu kilometrów na okres:

…. miesięcy bez limitu kilometrów (min. 36 m-cy)*

/LUB/

36 miesięcy z limitem min. 100 000 km przebiegu* - gwarancja na podzespoły mechaniczne, elektryczne i elektroniczne pojazdu, na którym wykonano zabudowę, *należy wybrać jedną z opcji i niepotrzebne skreślić.

UWAGA!!! W przypadku niedokonania wyboru Zamawiający przyjmie 36 miesięcy gwarancji bez limitu przebiegu kilometrów.

…. miesięcy - gwarancja na powłokę lakierniczą (min. 36 m-cy) ,

…. miesięcy - gwarancja na perforację elementów nadwozia (min. 36 m-cy),

…. miesięcy - gwarancja na całość zabudowy i wyposażenia pojazdu (min. 36 m-cy),

- licząc od daty odbioru pojazdu przez Zamawiającego.

Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami, w tym ze wzorem umowy, i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń.

Zgadzam się być związanym niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu do składania ofert.

Oświadczam, że wykonam przedmiotowe zamówienie w terminie określonym w SIWZ, zgadzam się na termin płatności określony w projekcie umowy stanowiącym załącznik do SIWZ.

Oświadczam, że cena ofertowa brutto obejmuje wszystkie koszty i składniki związane z realizacją zamówienia.

Oświadczam, że zaoferowane przeze mnie pojazdy spełniają wszystkie wymagania określone w Specyfikacji Technicznej stanowiącej załącznik do SIWZ oraz, że w przypadku wyboru mojej oferty jako najkorzystniejszej wykonam przedmiot umowy w sposób i na warunkach określonych w w/w Specyfikacji Technicznej.

Oświadczam, że Wykonawca zamierza powierzyć do wykonania część zamówienia podwykonawcom:

Lp.	Nazwa (firma) podwykonawcy	Zakres części zamówienia

Zapoznaliśmy się z klauzulą informacyjną wynikającą z art. 13 Rozporządzenia RODO.

Wypełniłem/liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. (Oświadczenie składa się, jeżeli Wykonawca w złożonej ofercie podaje dane osób fizycznych. W przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO Wykonawca nie składa treści oświadczenia (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)).

.................................., dn. ...................................................................................

(podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej*)

* Oferta powinna być podpisana przez osobę lub w przypadku reprezentacji łącznej – przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – zgodnie z formą reprezentacji określoną we właściwym rejestrze lub ewidencji. W przypadku podpisania oferty przez osoby upełnomocnione – musi zostać załączone pisemne pełnomocnictwo w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność przez notariusza.