ࡱ> HJG(bjbj44rr $ 3338k4$3!f  '7!9!9!9!9!9!9!$N#&x]!E/  //]!H!!!!/7!!/7!!!t6{#!!0!,x&x&8x&<//!/////]!]!///!////x&///////// + : WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa albo imi i nazwisko Wykonawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: DOSTAWA GAZW MEDYCZNYCH WRAZ Z DZIER{AW BUTLI GAZW MEDYCZNYCH ORAZ DZIER{AW ZBIORNIKA KRIOGENICZNEGO ZAPEWNIAJCEGO TLEN DO INSTALACJI Nr postpowania: 15a/23/ZP/TPbN prowadzonego przez Megrez Sp. z o.o. w trybie podstawowym bez negocjacji. o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 5,7 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & .. ustawy & & & & . (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w: art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp lub/i* art. 109 ust. 1 pkt 4, 5,7 ustawy Pzp oraz* Z $ & p r  ɸɪyky^Q^D7h^h'G:OJQJ^Jh^h*OJQJ^Jh^hW<'OJQJ^Jh^h,qOJQJ^Jh^h'G:5OJQJ^Jh^h*5OJQJ^J h'Gh'\CJOJQJ^JaJ#h h 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h'\CJOJQJ^JaJ h h'\CJOJQJ^JaJh^h'\OJQJ^JaJh^h'\>*OJQJ^JaJ hoQh,qZ& " $d a$gd Lkd$$Ifl  t644 lalp yt  $Ifgd'\  $Ifgd7"gd6x "      @ F L \ ^ 󾯠pdXI:h^hOJQJ^JaJh^h'\OJQJ^JaJh^OJQJ^JaJh}OJQJ^JaJh^5OJQJ^JnH tH #h^h^5OJQJ^JnH tH h^h 2OJQJ^JaJh^h OJQJ^JaJh^h,qOJQJ^JaJh^h'G:OJQJ^JaJ$h^hcOJPJQJ^JnH tH $h^h OJPJQJ^JnH tH h^hcOJQJ^J   * n .  |!t $dha$gdWE $dhxa$gdWE$ & F7.d^7`.a$gd^$dhh(&d-DM P^`gd $a$gdWE $d a$gdWE$d1$7$8$a$gd^ $d a$gd 2 $da$gd'G: $ & * l n F~ οrirSQSr<(h^hcOJPJQJ^JaJnH tH U+h^h6OJPJQJ^JaJnH tH h^hCJ (h^hOJPJQJ^JaJnH tH h^hcOJQJ^JaJ&h^hc5KH OJQJ\^JaJ(h^h6xOJPJQJ^JaJnH tH h^h,qOJQJ^JaJh^hcOJQJ^JaJh^h OJQJ\^JaJ#h^h 5OJQJ^JnH tH art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & ..& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niepotrzebne skre[li     ZaBcznik nr 3 do SWZ !n!z!|!D"F""##$ͽw_H1,h hSxCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h hSxCJOJPJQJ^JaJnH tH /h hSx6CJOJPJQJ^JaJnH tH (h^hcOJPJQJ^JaJnH tH h^hcOJPJQJ^J"h^hc5KH OJQJ\^Jh7OJPJQJ^JnH tH h OJPJQJ^JnH tH h% WOJPJQJ^JnH tH hSxOJPJQJ^JnH tH $h hcOJPJQJ^JnH tH  |!F"#|%%''''''''''}{}{}gdoQgd $dha$gd'\ $dha$gdc$dhh(&d-DM P^`gd  $dhxa$gdWE $dha$gdWE$dhx(&d-DM P^`gd $h$z$$$|%%%''''''ҽr`SC1#h h 6CJOJQJ^JaJh'Ghq56OJQJ^JhN|56OJQJ^J"h^hN|56OJQJ^JaJ(h^hWEOJPJQJ^JaJnH tH (h^hcOJPJQJ^JaJnH tH h^hcOJPJQJ^J"h^hc5KH OJQJ\^J(h^hSxOJPJQJ^JaJnH tH ,h hSxCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h hcCJOJPJQJ^JaJnH tH  '''''''''''((((h'G h6xh'\hjhU h h{'CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ''''((((gd gd6xgdoQ21h:p . A!"#$% [$$Ifl!vh#v:V l  t65alp yt j 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P ,qNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHX@BX 6x NagBwek 4$$<<@&a$CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy >o> 6xNagBwek 4 ZnakPJ^J8@8 ,qNagBwek p#NoN ,q NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@# ,qTabela - Siatka7:V0 dCJOJPJQJ^JaJtH"2" * Akapit z list,L1,Numerowanie,List Paragraph,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania ^m$oA * Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 R4 oQ0Stopka p#JoaJ oQ0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHF@rF oQ0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJToT oQ0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4o4 cpkt Znak CJOJQJHOH cpkt $S<<^S`a$PJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 4 #####& $'(  |!'( T # @H 0(  0(  B S  ?zal4  *.BH}kn   .//wxdaaa a o p q r s s .//wxdaaa a o p q r s s  En"^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E E ȟBW/X' a]fI:;__~x  "7"N$Cc$H%\8'W<'{' 2!4'G:DqBWEX HoQ% WcBd6ekl_qm n/nvr6xSx}F [e'G*867$x X*)^,qKT6UZq.h*{H%'\%Rzh/g`N| rm @####@  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qmrsgnr  !0  KqHP  $Ph2!xx Agnieszka BebechWioleta Szyszka-PietroD Oh+'0  4 @ L Xdlt|Agnieszka BebechNormalWioleta Szyszka-Pietro17Microsoft Office Word@ա@l @&  @6 ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F6KData 1Table#&WordDocument44SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q