ࡱ> 9;8{vbjbj%%. GfGfRR$CCCCC$/b9CC=\\\"CC\\\\C=d=@\S0\G@G\\&GH\GRc :ZaBcznik nr 5 Znak sprawy: PZ.271.11.2022 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw 97-400 BeBchatw, ul. Ko[ciuszki 13 WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, REGON, NIP/PESEL) SkBadajc ofert w postpowaniu pn:  Rozbudowa drogi gminnej nr 101258E w miejscowo[ci Korczew OZWIADCZAM(Y), {E: wykonaBem (wykonali[my) nastpujce roboty budowlane: L.p.Warto[ wykonanych robt budowlanych w brutto [PLN]*Przedmiot i rodzaj roboty budowlanej z krtkim opisem Data wykonania (miesic / rok)Miejsce wykonaniaPodmiot na rzecz, ktrego roboty zostaBy wykonane 1 Do niniejszego wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy cz  ".8<XZ: < թ}lTl/h%!h#6CJOJPJQJ^JaJnHtH h%!h#CJOJQJ^JaJ&h%!hQ5CJOJQJ\^JaJ/h%!hQ5B*CJOJQJ\^JaJph,h%!hQ5B*CJOJQJ^JaJph)h@|5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h%!hQ56B*CJOJQJ^JaJph#h%!hQ5CJOJQJ^JaJ "Z: X $^a$gd%!$-DM `a$gdQ -DM gdQgd#$$<@&a$gdQgdQ$dh-D7$8$H$M a$gdQm$$-DM a$gdQ$-DM a$gd j  T V X h j ~ . H d f h   * . °m#h%!hQCJH*OJQJ^JaJh jCJOJQJ^JaJ&h%!hQ5CJOJQJ\^JaJh R&5CJOJQJ\aJ"hyh%!5CJOJQJ\aJ h%!hQCJOJQJ^JaJ,h%!hQ5B*CJOJQJ^JaJph)h%!h#B*CJOJQJ^JaJph*X H h  * > Ff $IfgdQ $$Ifa$gdQ$ >$If^ `>a$gdQ $<@&gdQ. > n p  X h \b\^`brtvƵ h%!h.^CJOJQJ^JaJ h%!hLECJOJQJ^JaJ)h%!hQB*CJOJQJ^JaJph#h%!hQ5CJOJQJ^JaJU h%!hQCJOJQJ^JaJ& ^7-- $<a$gdQkd$$If4    ֈ7 +BY#( Om0    #44 FaUf4yt jym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty; *-W przypadku, gdy warto[ci te wyra|one s w walucie innej ni| PLN, Zamawiajcy dokona ich przeliczenia na PLN wg [redniego kursu NBP na dzieD ogBoszenia przetargu. ^`tv $ ^ a$gdQ $da$gdLE$\^\`a$gdQ,1h. A!"#$% $$If!vh#v(#vO#v#v#vm:V 4b <0    #,5(5O555m/  / / / / /  / /  / /  / 4 FaUf4p<yt jkd$$If4    bֈ7 +BY#(  O    m  <0    #44 FaUf4p<yt jG$$If!vh#v(#vO#v#v#vm:V 40    #5(5O555m/  / / / / / / / / /  4 FaUf4yt jx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   . v X ^v 8@0(  B S  ?,,-,uuxzT^^,,uuxz~~^^,)r_WI  (# R&jALE j@|.^LQ%!xJ@,,,,4xx x xUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7. [ @Verdana7.@CalibriC.,{ @Calibri LightA$BCambria Math"1&G2G !0Kq@P  $PQ2!xx Anna RutkowskaAnna RutkowskaOh+'0  < H T `lt|Anna RutkowskaNormalAnna Rutkowska13Microsoft Office Word@V@dFr@*O7@uH=՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&')*+,-./1234567:Root Entry F0 d=<Data 1TableGWordDocument. SummaryInformation((DocumentSummaryInformation80CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q