ࡱ> cebk_bjbj.jؗ\ؗ\$RRRRRffffLf*"x1!3!3!3!3!3!3!$$X'BW!RW!RR!qqqRR1!q1!qqh PgPC !!0*"= 'C.' 'R ,qW!W!q*"'R : ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej ul. Szpitalna 3 88-200 Radziejw FORMULARZ OFERTY Ja/my* ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) dziaBajc w imieniu i na rzecz: ................................................................................................... ................................................................................................................................................... (peBna nazwa Wykonawcy/Wykonawcw w przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia) Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kraj & & & & & & & & & & & & & & REGON & & .& & & & & & & & & & & & .. NIP: & & & & & & & & & & & & & . TEL. & & & & & & & & .& & & & & & & & & adres e-mail:& & & & & & & & & & & & & & (na ktre Zamawiajcy ma przesyBa korespondencj) Wykonawca jest mikro, maBym, [rednim przedsibiorc - TAK/NIE* Ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego na & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& SKAADAMY OFERT na realizacj przedmiotu zamwienia w zakresie okre[lonym w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, na nastpujcych warunkach: Warto[ netto: & & & & & & & & .& & PLN. (sBownie & & & & & & & & ..& & & PLN.). VAT w %: & & & % Cena oferty za realizacj caBego zamwienia(warto[ brutto):& & & & ..& & PLN. (sBownie & & & & & & ..& ..& & & & PLN.). Oferujemy termin dostaw czstkowych & & & & & & & .. (max. 5 dni robocze) Termin pBatno[ci wynosi & & & & & & & & (min. 30 dni) od daty wystawienia faktury. OZWIADCZAMY, |e zapoznali[my si ze Specyfikacj Warunkw Zamwienia i akceptujemy wszystkie warunki w niej zawarte. OZWIADCZAMY, |e uzyskali[my wszelkie informacje niezbdne do prawidBowego przygotowania i zBo|enia niniejszej oferty. OZWIADCZAMY, |e jeste[my zwizani niniejsz ofert od dnia upBywu terminu skBadania ofert do dnia & & & & & & & & & & & & & & & .& OZWIADCZAMY, |e zapoznali[my si z Projektowanymi Postanowieniami Umowy, okre[lonymi w ZaBczniku nr 1 do Specyfikacji Warunkw Zamwienia i ZOBOWIZUJEMY SI, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejsz ofert, na warunkach w nich okre[lonych. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2 wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.** SKAADAMY ofert na _________ stronach. Wraz z ofert SKAADAMY nastpujce o[wiadczenia i dokumenty: 1.& & . 2.& & . 3.& & _________________ dnia ___ ___ 2021 r. Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanych lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert. * niepotrzebne skre[li ** w przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO Wykonawca nie skBada o[wiadczenia (usunicie tre[ci o[wiadczenia nastpuje np. przez jego wykre[lenie). _____________________________________ 2) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). ZaBcznik nr 5 do SWZ Zamawiajcy: Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej ul. Szpitalna 3 88-200 Radziejw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: Pzp) DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa odczynnikw do badaD biochemicznych wraz z dzier|aw analizatorw i systemu monitoringu temperatur prowadzonego przez Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej, ul. Szpitalna 3, 88-200 Radziejw, o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na poL  D  BD~x(np*,t !!|qiqiqih_CJaJhu'Bh_CJaJhu'Bh_>*CJaJ hu'Bh_hbA'h_H* hh_h_B*^Jhphh\!h_B*^Jhphhh_CJaJ hh_hh_CJaJhh_CJ^JaJhbA'h_5 h_5^JhbA'h_5^Jh_(4L Ddx d1$^gd_$d1$^a$gd_ $ & Fa$gd_$a$gd_gd_$a$gd_ ^ `gd_ ^gd_$^`a$gd_$a$gd_xpXzLXdnprtj! $^a$gd_ $8^8a$gd_ $ & Fa$gd_ $ & Fa$gd_!! !"!$!&!(!*!,!.!0!2!4!6!8!:!!@!B!D!F!H!J!L!N!P!R!T! $^a$gd_T!!<$>$@$B$p$$$%@%V%l%%%%&&"'R'' ($$If^a$gd' ^ `gd_ ^gd_ $^a$gd_ $^a$gd_!:$<$$$%%@%V%.&&' ("(&()****-<HAA6DRD`DbDD"GZGź攈}upupeXehwFh: UKHPJ^JhwFh: UKH^J h_5hb h_5Uh_@\^Jh0h_@\^Jh_56@\^JhIh_5 hh_hh_CJaJhh_CJaJh_CJaJhbA'h_5 h_5^JhbA'h_5^Jh_hOTTZZ[]$]@_~__ʵʦʐʇzznndd^Sh'h@^J h'^Jh\h_5^Jh\h_5H*^Jhh_KHPJ^Jhh_^J h_^Jh\h_56B* ^Jph h\h_5B* ^Jph )h\h_KHPJ^JfHq h\h_^Jhlh_^JnHtHh_[:h_^JnHtH#hwFh: U5KHPJ^JnHtHGNIORRSTTVlWJXXY$W^`Wa$gd_m$$ & F7d1$^7`a$gd_m$$ & Fd1$^`a$gd_m$#$ & Fd-D1$M ^`a$gd_m$YZ]_$x1$^`a$gd'$^`a$gd_m$$r^`ra$gd_m$,1h. A!"#$% $$If9!vh#v' :V F~ 065' 4 Fa9yt' s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N _Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D@D _ Akapit z list ^m$@!@ _ TytuB ksi|ki 5:@\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $j!ZG_2x!T! (?DGY_01348@0(  B S  ? [`;>loLOU"m"##$$$$WH k2$c%J]t.K}KcNS ^`OJQJ^J)^`)^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(8^8`.^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L.^`o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.h^h`OJPJQJ^Jo(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.k2%J]}KcWWW8Num2Kbr': UwF_$$@ $  $&(*<Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans UnicodeA. Arial Narrow9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q8ZbZ;cB;cBq0$$KHP  $P_2! xx user59user59      Oh+'0h  $ 0 <HPX`user59Normaluser594Microsoft Office Word@Ik@h;VK@7P;c ՜.+,0 hp|  B$  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry FПPfData 61Table>'WordDocument.jSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q