ࡱ> IKHV.bjbj48yy D D 84)$fMMMMM* $!#n)9)MMHbMMM0 mx0,.$md.$.$)).$D + o:ZaBcznik nr 3 do SWZ WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa albo imi i nazwisko Wykonawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL & & ..& & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & & & & ..ZAMAWIAJCY: Kliniczne Centrum Ginekologii, PoBo|nictwa i Neonatologii w Opolu 45-066 Opole, ul. Reymonta 8 NIP: 754-24-80-425 REGON: 000640136OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Zakup wraz z dostaw odczynnikw oraz testw diagnostycznych i kontroli dla potrzeb Laboratorium Diagnostyki NiepBodno[ci (z podziaBem na 5 zadaD), prowadzonego przez Kliniczne Centrum Ginekologii, PoBo|nictwa i Neonatologii w Opolu w trybie podstawowym bez negocjacji o sygnaturze ZP.263.2.2023: OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *skre[li pkt 2 je|eli nie dotyczy O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. *,B < 4 6 ˺˺˨~lZ~L>Lh9ChW<'5OJQJ^Jh9Ch,q5OJQJ^J#h9Ch9C5CJOJQJ^JaJ#h9Ch'G:5CJOJQJ^JaJ#h9Ch*5CJOJQJ^JaJ h8fh* hi2h9CCJOJQJ^JaJ#hi2h*5CJOJQJ^JaJ hi2h*CJOJQJ^JaJ hi2h*CJOJQJ^JaJhi2h*5OJQJ^Jh9Ch,q6 h9Ch  h9Ch*,B  ~ L  $9DIfgdi2 x$Ifgdi2 $Ifgdi2  $Ifgdi2gd9C 6 6 vi^QG dh,gdE& $dh,a$gd9C $dha$gd9C $dh,a$gd9Ckd$$Ifl? 0C& t0/'644 lapyti2 0 2 6 8 Z\ "ijufuTE:h+}5OJQJ^Jhf5CJOJQJ^JaJ#h9Ch,q5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhR%5CJOJQJ^JaJh9CCJOJQJ^JaJhq=5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ h9Ch,qCJOJQJ^JaJ h9Ch'G:CJOJQJ^JaJh9Ch,q5OJQJ^Jh9Ch'G:5OJQJ^Jh9Ch*5OJQJ^J"$^`|<RT~"Ҏl[lGEU&h+}h/p6CJOJQJ]^JaJ h+}56CJOJQJ^JaJ&h9Ch+}56CJOJQJ^JaJh+}CJOJQJ^JaJ h+}h/pCJOJQJ^JaJ h9ChkCJOJQJ^JaJ h9Ch{'CJOJQJ^JaJ h9Ch%CJOJQJ^JaJ h9Ch*CJOJQJ^JaJhi2hE&5OJQJ^Jhi2h+}5OJQJ^J ^T8#r##$&2''T))*+{dhgdy~f dh,gdy~f$dhx-DM a$gd/p dh,gd/p dh^gd/p dh^gd+} & Fdh^`gd/p & Fdh^`gd9C$dh,-DM a$gdi2o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). O[wiadczam, |e podwykonawca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda nazw podwykonawcy, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, REGON) nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp i art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. * *skre[li pkt 4 je|eli nie dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji; np. Informacja z Krajowego Rejestru Sdowego, https://ekrs.ms.gov.pl/, Ministerstwo Sprawiedliwo[ci, nr KRS & & )     "#6#8####$d%j%%%&&&'п}iQ<(&h9Ch/p56CJOJQJ^JaJ)h/p6B*CJOJQJ]^JaJph"""/h#h/p6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h#h/p6CJOJQJ]^JaJ h#h/pCJOJQJ^JaJ#h+}h/p6CJOJQJ^JaJh/pCJOJQJ^JaJ h9Ch/pCJOJQJ^JaJ h+}h/pCJOJQJ^JaJ,h+}h/pB*CJOJQJ]^JaJph"""/h+}h/p6B*CJOJQJ]^JaJph"""' '0'2''T))^,T-Z-2.4.6.8.:.<.@.B.ͼͼp_K:2.2hjhU h9Ch!4CJOJQJ^JaJ&h9Ch~;56CJOJQJ^JaJ hXh~;CJOJQJ^JaJ&h+}h{'56CJOJQJ^JaJ#hs"h+}5CJOJQJ^JaJ&hs"h+}56CJOJQJ^JaJ#hs"h+}6CJOJQJ^JaJ hMh/pCJOJQJ^JaJhMh/p5OJQJ^J&h9Ch/p56CJOJQJ^JaJ h/p56CJOJQJ^JaJ*+^,4.6.8.:.>.@.D.F.J.L.P.R.T.V.gdoQdhgd9C dh,gdE&dh^`gd~;dhgd~; $dha$gd/pB.F.H.L.N.T.V. h9Ch!4CJOJQJ^JaJjhUh21h:p,2^. A!n"S#5$% $$If!vh#v#v:V l? t0/'655pyti2j 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P ,qNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHP@BP 9C NagBwek 4$@&a$5OJQJ\^JJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PoP 9CNagBwek 4 Znak5CJPJ\^JaJtH8@8 ,qNagBwek p#NoN ,q NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@# ,qTabela - Siatka7:V0 dCJOJPJQJ^JaJtH"@2" * Akapit z list,L1,Numerowanie,List Paragraph,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania ^m$oA * Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 R4 oQ0Stopka p#JoaJ oQ0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHF@rF oQ0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJToT oQ0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ! 8  ""'B.V.  *+V. T # @H 0(  0(  B S  ?zal4 _Hlk99009560 "  " v%(!$        " \vv{|*  "  En"^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. EX'5}=~; _ti/Vs"Y#E&W<'{'i2!4'G:q=9CbcKoQ7OX,2^nTcy~f!hk n/p"5p!Ty+}*{VCc I,q6\fUhDb@%khR%v~`  @4!  "UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qҚGB"''5 5 !n50  KqHP  $Ph2!xx Agnieszka BebechAgnieszka Kormanek Oh+'0p   , 8 DPX`hAgnieszka Bebech Normal.dotmAgnieszka Kormanek19Microsoft Office Word@r@TZN@F5 ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry F0 LData 1Table%>$WordDocument48SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q