ࡱ> WYVo#bjbj[i[i<>9\9\TTTTThhh8<dh46@@@@@t t t .4040404040404$ 79nT49Tt t t t t T4TT@@44^$^$^$t vT@T@.4^$t .4^$^$r0-|4.@d! -4404-z-: -:4.4.&-:TZ.t t ^$t t t t t T4T4"t t t 4t t t t -:t t t t t t t t t R : IiZ.271.14.2023 ZaBcznik Nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Wykaz wykonanych robt budowlanych Dotyczy: zamwienia publicznego pn.:  Remont drogi gminnej ulicy OssoliDskich w Zrodzie Wielkopolskiej Poni|ej przedstawiamy wykaz wykonanych robt budowlanych na speBnienie warunku zdolno[ci technicznej lub zawodowej okre[lonego w SWZ ROZDZIAA VIII pkt 2 ppkt 4) L.pNazwa i adres podmiotu na rzecz ktrego, wykonano robotyPrzedmiot zamwienia (podanie nazwy roboty budowlanej i miejsca jej realizacji z opisem pozwalajcym na ocen speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu)Data wykonania zamwienia  zakoDczenia "$  ɵɡydR=d)&hOhIW5>*CJOJQJ^JaJ)hOhz356CJOJQJ]^JaJ#h<6CJOJQJ\]^JaJ)hOhz36CJOJQJ\]^JaJ&hOh05CJOJQJ\^JaJ&hOhz35CJOJQJ\^JaJ&hZh&e5CJOJQJ\^JaJ&hZhZ5CJOJQJ\^JaJ&hZhz35CJOJQJ\^JaJ hOhz3CJOJQJ^JaJh&PCJOJQJ^JaJhz3  $ \ ( $$&`#$/G$Ifa$gdMA&$$;dxx7$8$H$^;a$gd1|$a$gdIW $da$gdBTdgdBTgd)gdE$a$gdz3 $ \   ( " * mYH7 hqhNLCJOJQJ^JaJ hqhRCJOJQJ^JaJ&hZ#hZ#5CJOJQJ\^JaJ&hOh95>*CJOJQJ^JaJ)hZ#h .{5>*CJOJQJ\^JaJ)hZ#hj5>*CJOJQJ\^JaJ)hZ#h95>*CJOJQJ\^JaJ#hBT5>*CJOJQJ\^JaJho#(hBT>*CJho#(hBT6CJ hBTCJho#(hBTCJho#(hBT5CJ* , . " dzn\nJ;J)#hOhs>5CJOJQJ^JaJh1CJOJQJ\^JaJ#hOh(bCJOJQJ\^JaJ#hOhjCJOJQJ\^JaJ#hOhWCJOJQJ\^JaJ#hOhu CJOJQJ\^JaJ#hOhRCJOJQJ\^JaJhZ#CJOJQJ\^JaJ&hhm +5CJOJQJ\^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJ&hwhw5CJOJQJ\^JaJ hqhZ#CJOJQJ^JaJ NPvx  *:pr̫̫̽헅ssdR#hZ#hZ#CJOJQJ\^JaJhMA&5CJOJQJ^JaJ#hOh6CJOJQJ\^JaJ#hOhjCJOJQJ\^JaJU#hOhj5CJOJQJ^JaJ#hZ#hMA&5CJOJQJ^JaJhZ#CJOJQJ\^JaJ#hZ#hMA&CJOJQJ\^JaJh(B5CJOJQJ^JaJ#hOhMA&5CJOJQJ^JaJr*rgJ$$&`#$/If]^a$gdFX$$&`#$/If^a$gdFX$$&`#$/Ifa$gdFX$v$&`#$/G$If]v^a$gdFX$$&`#$/If]^a$gdZ#$$&`#$/Ifa$gdMA&$$&`#$/If]a$gdZ#(dzieD- miesic-rok)Warto[ wykonanej roboty budowalnej (w zB brutto)Nazwa podmiotu wykonujcego robot budowlan (wpisan w kolumnie nr 3)123456 Do wykazu zaBczam/y dowody okre[lajce, czy wykazane roboty budowlane zostaBy wykonane w sposb nale|yty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidBowo ukoDczone. Dowodami, o ktrych mowa powy|ej s: - referencje; - inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty. W przypadku gdy roboty budowlane, wskazane w wykazie, zostaBy wykonane na rzecz Zamawiajcego, Wykonawca nie ma obowizku przedkBadania dowodw, o ktrych mowa powy|ej. Dokument skBadany jest na wezwanie Zamawiajcego w formie elektronicznej i podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     r$$&`#$/Ifa$gdMA&$$$&`#$/If^$a$gdZ#68@BNPTV8N < saOaOaOaOaO#hOhWCJOJQJ\^JaJ#hOhjCJOJQJ\^JaJ hmhuCJOJQJ^JaJ h_!hmCJOJQJ^JaJ hmhmCJOJQJ^JaJ#hOhMA&5CJOJQJ^JaJ hOhMA&CJOJQJ^JaJ#hOh6CJOJQJ\^JaJ#hOh9VCJOJQJ\^JaJ#hOh9V5CJOJQJ^JaJkd$$Iflvֈ r "+_e }   6`<+44 lap<yt8"&*.26$$&`#$/G$Ifa$gdMA&68kd$$Iflֈ r "+_e }   6`<ЍЍЍЍЍЍ+44 lap<ЍЍЍЍЍЍyt88:<>@BDl$&`#$/G$Ifgd_!$d$If^a$gd~th$$&`#$/G$If]a$gdFX$$&`#$*$/7$8$H$If]a$gd~th$$&`#$/G$If^a$gdm$$&`#$/G$Ifa$gdmDFHJU>#$$&`#$/G$If^a$gdm$$&`#$/G$Ifa$gdmkd$$IflGֈ r "+_e }  6`+44 layt8JLNPR$$&`#$/G$Ifa$gd_!$$&`#$/G$If^a$gdFX$$&`#$/G$If]a$gdFX$'$&`#$*$/7$8$H$If]'a$gd~thRTVUM8'$;d^;a$gd$;d]^;a$gd1|$a$gd kd$$Iflֈ r "+_e }  6`+44 layt8 H"J"L"N"P"R"h"######## 8;d]^;gd ;]^;gd&e ;]^;gdMA&]gdi9$;d]^;a$gdMA&$;d`;a$gd H"R"f"h"x""""""""##########ŰyhIA=A=A=A=hEjhEU<hh&e6B*CJOJPJQJ^J_H)aJnHphtH hh6B*CJaJphhh6CJ)h6B*CJOJQJ]^JaJph/hw7h&e6B*CJOJQJ]^JaJph)h,;6B*CJOJQJ]^JaJphhXFCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hOhi9CJOJQJ^JaJ####### 8;d]^;gd$a$gd:{#####<hh&e6B*CJOJPJQJ^J_H)aJnHphtHhEhlhlCJ(OJQJ^J:&P 1h/R :p<. A!"#$% $$If!vh#v#v_#ve #v#v#v} :V lv  6`<+,55_5e 555} / / / / / / p<yt8z$$If!vh#v#v_#ve #v#v#v} :V l  6`<ЍЍЍЍЍЍ+55_5e 555} / / / / / / p<ЍЍЍЍЍЍyt8$$If!vh#v#v_#ve #v#v#v} :V lG 6`+55_5e 555} / / / / / / yt8$$If!vh#v#v_#ve #v#v#v} :V l 6`+55_5e 555} / / / / / / yt8!sp2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D IWNormalnyCJ_HaJmHsHtHP P IW NagBwek 9 <@&CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy Z/Z  IWNagBwek 9 Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHZP@Z IWTekst podstawowy 2$a$CJOJQJ^JaJb/b IWTekst podstawowy 2 ZnakOJQJ^J_HmHsHtHn"n IWTekst podstawowy wcity 31 h*$^h6CJ]aJtH8@28 :{NagBwek  p#4 B4 :{Stopka  p#FRF D4 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJdbd  0Tekst podstawowy 21 $*$a$CJOJQJ^JaJtH:/q: , NagBwek ZnakCJaJRZ@R W ZwykBy tekst d CJOJQJaJtH N/N WZwykBy tekst ZnakCJOJQJaJtH tt 9VpTabela - Siatka7:V0@ ) Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Wypunktowanie,normalny tekst,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,Obiekt,List Paragraph1,Normal,Akapit z list3 ^/ ) Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Wypunktowanie Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,CW_Lista ZnakCJaJBB m0Style20$d1$7$8$H$a$ROR &eustp&$ 8d8x5$7$8$H$a$CJaJ@B@  Tekst podstawowyxJ/J Tekst podstawowy ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >  *  ## r68DJR## @ @H 0(  0(  B S  ?', apY'(4455NNOO %''/ apY'(4455NNOO %''/_JM`NNĻq}zn0 ^`OJQJo(*88^8`OJQJ%^`OJPJQJ^J)^`OJQJpp^p`OJQJ%  ^ `OJQJ%@ @ ^@ `OJQJ  ^ `OJQJ%^`OJQJ%h^`CJaJo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.0^`0o(.o^o`.? L^? `L. ^ `.^`.L^`L.^`.O^O`.L^`L.h^`CJaJo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.JMq}znJMq}znNNcX\QMAbzjiggkra 66&PZ|( t W E K XT ~ W BBag{/:{zG Z#:4EKWzz#4Ru|~_!IW 7 !6N@2uAB7%B(BSCDWDgbEQF+)FXF G H*(HVH fH0I$Jy7JSK3KWKgKNLCmO5PQYQ`{QHoST&tUluUFXMXeX8Y$[0[K\ ]Q]^;ajbWb$ d ddNd&e@oef%f%fv?f%g1_ghdh~thwjxjGk-lm Umtmidn?+pcpvwp-_q7rt=#tNtuuOuvXKwrxxjyzyY%zFzVz"hz .{>8{R{(u{- |SU}J-~H~=Yo:R5)1L>9U/> jeo1|Tdss0q2]$:9 Fbk 8V^@@  4 Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma7. [ @Verdana9=  Consolas] OpenSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math#1gڹgv÷'8!0 2qHP ?IW2!xx ZaBcznik Nr 3 do SIWZAukaszewasko    Oh+'0   @ L X dpxZacznik Nr 3 do SIWZukaszNormalewasko56Microsoft Office Word@x&@<%@@OF! ՜.+,0 hp   Somianka Zacznik Nr 3 do SIWZ Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry F`ݫd!ZData  1Table(I:WordDocument<>SummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q