ࡱ> =?<1bjbj.$ЅqhЅqho@ @  ,F99999       $ b0-099]99  9J*(s0!R4!!<004!@ c :ZaBcznik nr 5 do SWZ Znak sprawy: PZ.271.27.2022 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw ul. Ko[ciuszki 13 97-400 BeBchatw Wykonawca: peBna nazwa...................................... adres............................................... NIP.................................................. REGON............................................ KRS................................................ NR telefonu..................................... SkBadajc ofert w postpowaniu pn:  Rozbudowa i przebudowa budynku Domu Ludowego w Akawie OZWIADCZAM(Y), {E: wykonaBem (wykonali[my) nastpujce roboty budowlane: L.p.Warto[ wykonanych robt budowlanych w brutto [PLN]*Przedmiot i rodzaj roboty budowlanej z krtkim opisem Data wykonania (miesic / rok)Miejsce wykon,.0V^fh  d f : < Ưuuuuu]BBBB5hhhn6CJOJPJQJ\]^JaJnHtH/hhhn5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hhhn5B*CJOJQJ^JaJphh?hnCJOJQJaJ&h %5B*CJOJQJ^JaJph,h?hn5B*CJOJQJ^JaJph/hhhn56B*CJOJQJ^JaJphhhhnCJOJQJaJ#hhhn5CJOJQJ^JaJ.0h f <  j l $-DM `a$ -DM $$d1$@&a$d1$$dh-D7$M a$m$ $-DM a$ $-DM a$<   h j l & ( N P   4 6 վՖoխ\խխխխխխխ$hhhnCJOJPJQJ^JaJ&hhhn5CJOJQJ\^JaJ$h&25CJOJPJQJ\^JaJ,h&25CJOJPJQJ\^JaJnHtH hhhnCJOJQJ^JaJ,hhhn5B*CJOJQJ^JaJphhhhnCJOJQJaJ5hhhn6CJOJPJQJ\]^JaJnHtH$ ( P  6 n$If $$Ifa$$ >$If^ `>a$ $<@&a$ $$<@&a$  lnptvxz|~ﶤ#h?B*CJOJQJ^JaJph)hhhnB*CJOJQJ^JaJph$hhhnCJOJPJQJ^JaJhhhnCJOJQJaJU hhhnCJOJQJ^JaJ aniaPodmiot na rzecz, ktrego roboty zostaBy wykonane 1 Do niniejszego wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty; *-W przypadku, gdy warto[ci te wyra|one s w walucie innej ni| PLN, Zamawiajcy dokona ich przeliczenia na PLN wg [redniego kursu NBP na dzieD ogBoszenia przetargu. npx$Ifkd$$If4bֈ: #+  L      <44 FaUf4p<xz|~$If$G$IfF???$<a$kd$$If4ֈ: #+ L44 FaUf4p<,1h. A!"#S$% $$If!vh#v+#vL#v#v#v#v:V 4b <,5+5L5555/  / / / / /  / /  / /  / 4 FaUf4p<[$$If!vh#v+#vL#v#v#v#v:V 45+5L5555/  / / / / / / / / /  4 FaUf4p<x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^J aJJBJ Tekst podstawowyd*/"* Lista^J H"2H Legenda xx $CJ6^J aJ]@B@ Indeks $mHsHtH^J _HBRB Zawarto[ tabeli1$ $JQbJ NagBwek tabeli $a$ $5\PrP h0 Tekst dymka dCJOJ QJ ^J aJX/X h0Tekst dymka Znak CJOJ PJQJ ^J aJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] o"$<   nx 8@0(  B S  ?q+/iinq+/hinq+/hinq l[  %61&2 ;?hnboq@iiii(o   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialWVerdenaTimes New Roman7. [ @Verdana7$BCambria7..{$ CalibriG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida Sans9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhGtc   !0mmKP 61! xxJoY Anna RutkowskaAnna Rutkowska Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAnna RutkowskaNormalAnna Rutkowska10Microsoft Office Word@G@04e@*O7@J ՜.+,0 hp|   m  Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;>Root Entry FlJ@Data 1Table!WordDocument.$SummaryInformation(,DocumentSummaryInformation84CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q