ࡱ> RTQiBbjbj..?#%&0&#0+~+%$%$&+"K$%%c&+ V :Nr postpowania: ZP.270.13.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy/Wykonawcw*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .. Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129, z pzn. zm.) . - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa sortw BHP i [rodkw ochrony indywidualnej dla pracownikw Nadle[nictwa Cisna prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna, stanowice dowd potwierdzajcy brak podstaw wykluczenia i speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, tymczasowo zastpujce wymagane przez Zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe. O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania, na podstawie okre[lonych w rozdziale 6 ust. 1 i ust. 2 SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: " art.108 ust.1 pkt1) lub 2) ustawy Pzp, " art.108 ust.1 pkt3 ustawy Pzp, " art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp, art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp, art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 1) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 5) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 7) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 8) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 9) ustawy Pzp, art.109 ust.1 pkt 10) ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7-10 ustawy Pzp) "6>n  |~,jNʽڛvivZK<hh#OJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hm(hm(OJQJ^Jhm(OJQJ^Jhh 1'OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH #hh 1'6CJOJQJ^JaJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhh 1'OJQJhOJQJh%fOJQJhTA6h 1'OJQJ@n2  z|~|$da$gd 1'l%f$-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd 1'$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' $dxa$gd 1' dxgd 1',0<>nprV@~$dx1$7$8$H$a$gd5?dxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gddK $dxa$gd6R$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f8:<>dlnprwiZC3hh~5OJQJnH tH -hho!B*CJOJQJaJnH phtH hh~OJQJnH tH hhB5OJQJ^JhhBOJQJnHtHhOJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH hbho 5OJQJ^Jh5OJQJ^JhqShqS5OJQJ^Jhh5OJQJ^Jh6R5OJQJ^JrPTVXZ:>@\`lDƷzzk[Khh+5OJQJnH tH hhT5OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhzOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hh 1'OJQJnH tH hhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH hhzOJQJ^Jhhz5OJQJ^J@M,RX//0$dh1$7$8$H$a$gd5?$dh1$7$8$H$a$gdet$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dhx1$7$8$H$a$gd-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?LNhj&(8:>JZnrtx%')+JMOrtԶඥ{{{{l`hhOJQJ\hhetOJQJnH tH hYOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhTOJQJnH tH  hhOJQJ^JnH tH hhOJQJnH tH hYhOJQJnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh~5OJQJnH tH %t ,.@.Ʒqqqq`qMKU$hhTCJOJQJaJnH tH !hO:6CJOJQJaJnH tH 'hh6CJOJQJaJnH tH 'hhT6CJOJQJaJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhT5OJQJnH tH hhetOJQJ\ hhOJQJ^JnH tH hhOJQJ\Jednocze[nie o[wiadczam, na podstawie art.110 ust.2 ustawy Pzp, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte nastpujce [rodki naprawcze: * & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam okre[lone w rozdziale 5 ust.2 SWZ warunki udziaBu w postpowaniu dotyczce ZDOLNOZCI TECHNICZNEJ LUB ZAWODOWEJ, w nastpujcym zakresie: DOZWIADCZENIE  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt 4) SWZ. Niniejszym podaj szczegBowe informacje niezbdne do stwierdzenia speBniania tego warunku: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & DOSTP DO BEZPAATNYCH I OGLNDOSTPNYCH BAZ DANYCH Podaj niniejszym niezbdne dane umo|liwiajce Zamawiajcemu dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy zdnia 17 lutego 2005 r. oinformatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne. & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     ZaBcznik nr 3 do SWZ ..2.T.l.....///T/V/X/|//0 1(1R1r1t1v1x111111ӕzk[hO:hcD15OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hOJQJnH tH hO:h5?OJQJnH tH hO:hcD1OJQJnH tH hhcD15OJQJnH tH hh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH 0 1P2R223 44$57$8q`$dh1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd?w$7dh1$7$8$H$^7`a$gdNa$dh1$7$8$H$a$gdkh$d1$7$8$H$a$gd5?$7d1$7$8$H$^7`a$gd5?m$$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd 11112202N2P2R2j2l2r2222222*33~444ssgZN?hh. OJQJnH tH hNaOJQJnH tH hhkhOJQJ^Jh OJQJnH tH hhxOJQJnH tH hh#5OJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hhOJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hO:hkhOJQJnH tH hO:hkh5OJQJnH tH hO:hcD15OJQJnH tH hO:h5?5OJQJnH tH 4$589494;;>?D?F?\?j??????$@2@@AAAAµtbtRKRC?ChujhuU hh [hh.6CJOJQJaJ#hhqv6CJOJQJ^JaJ#hh. 6CJOJQJ^JaJhh [6CJOJQJaJhh. 6CJOJQJaJhh. CJOJQJaJhh. OJQJ^Jhh. 5OJQJ^Jhh. 5OJQJnH tH hh. OJQJnH tH hh?w5OJQJnH tH $889::2;4;;@=?D?AAAA}{}gd$x^`a$gd.  $xa$gd. $dx^`a$gd. $d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $7dh1$7$8$H$^7`a$gd. AAAAAABBBBB $xa$gd.  $dxa$gdNagd AAAAAABBBBBhh. 6CJOJQJaJhF hNahhNaOJQJjhuUhu :P&P 1h:p 1'. A!n"n#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^ R $$$$$'rt.14AB"$%(@0$8AB#&'8@0(  B S  ?8:;=>@ACD\_+  8:;=>@ACD\_y~   % % J J p p   * * P P : =  78:;=>@ACD\_y~  7_""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,Va_~Hv!s F . !u;pd+yk< Z!," 1' 0cD1%3[3TA6`7 AhNE~GdKoK7\P6RT [9[Na-ZfkhRretauqv?wA~mCO:qS;o!Bo %f"G.}Y {P(*k-h( N3##+z@m({5??x#u _Wk ;SOL V8:@| R R ^hh h hhhhh4@hh.UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriKATimes New Roman7. [ @Verdana] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"qfܢrg 0 &0 &!nx20..KqHP $P~2!xx]:  Monika WjcikEl|bieta Zwiniarska   Oh+'0|  8 D P\dltMonika WjcikNormalElbieta winiarska9Microsoft Office Word@@a+@>0 ՜.+,0 hp   Microsoft& .  Tytu  !"#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry FJ>U1Table*,WordDocument