Załącznik nr 5 do SWZ 
………………………………………………
    Dane Wykonawcy

WYKAZ ZAMÓWIEŃ

Dotyczy postępowania pn.„Wykonanie dokumentacji projektowej dla obiektów Uzdrowiska Lądek-Długopole S.A. Z PODZIAŁEM NA ZADANIA/CZĘŚCI”.

Lp.

Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana, należy zawrzeć informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej do wykonania zamówienia zgodnie z częścią IV SWZ ust. 1 pkt. 2)

Wartość brutto zadania
w PLN

Termin realizacji:

data rozpoczęcia mm/rr / data zakończenia mm/rr

Nazwa
Zleceniodawcy

Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez inny podmiot

1

Wykonanie projektu przebudowy*/odbudowy*/modernizacji*/ remontu*
obiektu wpisanego do rejestru zabytków …………………………………………………
…………………………………………………………

Co potwierdza załączony do niniejszego wykazu następujący dokument:
referencje*/protokół*/inny dokument*
…………………………………………………………

*Zaleca się niewłaściwe skreślić 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                                                                                                             Panel podpisu elektronicznego
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.        

                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                      
                                                                                                                                 uprawnionej do składania oświadczeń woli 
                                                                                                                                 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
                                                                                                                   - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.