Załącznik nr 1.1 do SWZ

FZ- 2380/2/23SS

FORMULARZ OFERTOWY

na wykonywanie usług holowania i parkowania pojazdów zabezpieczonych do celów procesowych

dla Komendy Powiatowej Policji Łódź-Wschód w Koluszkach, ul. 11 listopada 62 F

Pełna nazwa i siedziba Wykonawcy

/w przypadku podmiotów wspólnie ubiegających się o zamówienie - konsorcja, spółki cywilne wpisać wszystkich uczestników/ wspólników/

……………………..…………………….………………………………………………….……………

….……………………………………………………………………………..………….………………………REGON .............................................. NIP ........................................................

Dane do korespondencji i kontaktu:

Telefon .......................................... kom ................................................

Adres

e- mail…………………………………………

Oświadczam, że do reprezentacji Wykonawcy w postępowaniu, złożenia i podpisania oferty wraz
z załącznikami uprawniony jest

…………………………………………………………………………………

/imię i nazwisko osoby/osób/

zgodnie z ………………………………………………….……………………………..…………………….

/wskazać dokument, z którego wynika prawo do reprezentacji Wykonawcy – KRS, CEIDG, pełnomocnictwo/

Kryteria oceny oferty:

Cena oferty

4.1.1. Wartość holowań – „H”

Tabela 1

RODZAJ CZYNNOŚCI	j.m.	Cena jednostkowa brutto	Odległość	Ilość usług	Wartość brutto holowań
DOJAZD holownika, dźwigu, pojazdu dodatkowego	do pojazdu o DMC do 3,5t	km	25 km	250
do pojazdu o DMC powyżej 3,5 t	km	25 km	20
ZAŁADUNEK	pojazdu o DMC do 3,5 t	usł.	250
pojazdu o DMC powyżej 3,5 t	usł.	20
PRZEWÓZ/ POWRÓT holownika, dźwigu, pojazdu dodatkowego	pojazdu o DMC do 3,5 t	km	25 km	250
pojazdu o DMC powyżej 3,5 t	km	25 km	20
ROZŁADUNEK	pojazdu o DMC do 3,5 t	usł.	250
pojazdu o DMC powyżej 3,5 t	usł.	20
Suma wartości brutto holowań /H/	H

4.1.2. Wartość parkowań – „P”

Tabela 2

RODZAJ CZYNNOŚCI	j.m.	Cena jednostkowa brutto	Ilość usług	Wartość brutto parkowań
PARKOWANIE	pojazdu o DMC do 3,5t	doba	2500
pojazdu o DMC pow. 3,5 t	doba	200
Suma wartości brutto parkowań /P/	P

4.1.3. Wartość brutto oferty /H + P/
słownie: .......................................................................................................................................... PLN

4.1.4. Usługi dodatkowe – „U” (dotyczy zarówno pojazdów o DMC do 3,5 t oraz powyżej 3,5 t)

Tabela 3

RODZAJ CZYNNOŚCI	j.m.	Cena jednostkowa brutto
STAWKA ROBOCZOGODZINY PRACY DŹWIGU (maksymalnie 350 zł/rbh) (nie dotyczy użycia dźwignika typu HDS)	rbh
STAWKA ROBOCZOGODZINY DODATKOWYCH PRAC PRZEŁADUNKOWYCH (maksymalnie 100 zł/rbh)	rbh

Uwaga – przekroczenie maksymalnych stawek będzie skutkowało odrzuceniem oferty.

4.2.	Odległość parkingu od siedziby jednostki Policji

Adres parkingu ……………………………..…………………………………………………………………..………

Odległość parkingu od siedziby jednostki Policji, na rzecz której będą wykonywane usługi nie może być większa niż 65,00 km, co należy wykazać wpisując w wyszukiwarkę internetową adres https://www.google.pl/maps, a następnie w zakładce „trasa” jako punkt początkowy przyjąć adres parkingu, a punkt docelowy siedzibę KPP w Łódź-Wschód w Koluszkach, ul. 11 listopada 62 F – jazda samochodem:

Odczyt wskazuje………….…….. kilometrów.

4.3.	Na terenie parkingu posiadamy miejsce umożliwiające przeprowadzanie oględzin procesowych pojazdu
w postaci:

pomieszczenia ogrzewanego, oświetlonego, z najazdem, kanałem lub specjalistycznym podnośnikiem tzw. garażu

wiaty

Oświadczam, że:

jestem płatnikiem VAT i stawka procentowa podatku wynosi …………… %

nie jest płatnikiem VAT

Wykonawca jest (należy oznaczyć znakiem „x” w polu kwadratu):

mikroprzedsiębiorstwem,

małym przedsiębiorstwem,

średnim przedsiębiorstwem,

jednoosobową działalnością gospodarczą,

osobą fizyczną nieprowadzącą działalności gospodarczej,

innym rodzajem

Mając na uwadze definicję MŚP określoną w zaleceniu nr 2003/361/WE Komisji Europejskiej oświadczamy, iż: (należy oznaczyć znakiem „x” w polu kwadratu)

Jesteśmy MŚP lub	Nie jesteśmy MŚP

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy
do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący załącznik do Specyfikacji istotnych warunków zamówienia został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy
na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

Imię i nazwisko, nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktów z Zamawiającym i odpowiedzialnej
za realizację umowy: ....................................................................................................................

/jeżeli dotyczy/ Oświadczamy, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy, z zasobów którego korzystamy na podstawie art. 118 uPzp (podmiot udostępniający zasoby).

Nazwa podwykonawcy	Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy

/jeżeli dotyczy/ Oświadczamy, że poniżej wskazaną część zamówienia powierzam do wykonania podwykonawcy

Nazwa podwykonawcy	Opis części zamówienia powierzonej podwykonawcy

/jeżeli dotyczy/ Zgodnie z art. 225 ust. 1 uPzp oświadczamy, że wybór mojej/naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku
od towarów i usług. Wobec powyższego przekazuje wymagane informacje:

nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły
do powstania obowiązku podatkowego………………………………….

wartości towaru lub usługi objętego obowiązkiem podatkowym zamawiającego, bez kwoty podatku…………………………

stawka podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą wykonawcy, będzie miała zastosowanie………………………….

1) średnie przedsiębiorstwo:

- zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz

- jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro;

2) małe przedsiębiorstwo:

- zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz

- jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro;

3) mikroprzedsiębiorstwo:

- zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro.