ࡱ> Z]YFbjbj}}8V) 87d4[4n3p3p3p3p3p3p3$K68j334JJJn3Jn3JJ-/V.R.Z3+40[4h.6g9|g9,/g9/J33J[4g9 + :Nr sprawy: ZP.271.4.16.19 zaBcznik nr 2 ZAMAWIAJCY: Miejski ZakBad Wodocigw i Kanalizacji w Nowym Targu SpBka z ograniczon odpowiedzialno[ci ul. DBuga 21 , 34-400 Nowy Targ WYKONAWCA: Nazwa Wykonawcy :.................................................................................................................... Siedziba Wykonawcy: ................................................................................................................. Nr tel. .. Nr faxu ...E-mail: reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na dostaw energii elektrycznej do obiektw Miejskiego ZakBadu Wodocigw i Kanalizacji w Nowym Targu Sp. z o.o w okresie od 01.01.2020 roku do 31.12.2020 roku, prowadzonego przez Miejski ZakBad Wodocigw i Kanalizacji w Nowym Targu, SpBka z ograniczon odpowiedzialno[ci , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 p. 1 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imienna piecztka i Podpis Wykonawcy /osoby upowa|nionej lub osb upowa|nionych/ O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imienna piecztka i Podpis Wykonawcy /osoby upowa|nionej lub osb upowa|nionych/ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO 26RTVp . 0 H N n p r t - L   1 2 3 M ͸sdsS hXhmG!CJOJQJ^JaJhmG!>*CJOJQJ^JaJ#h*'=hmG!>*CJOJQJ^JaJhmG!mHsHh^8hmG!mHsHhmG!h^8hmG!5>*\h^8hmG!5\ h^8hmG!hJ hJ 5>*\ h8a4\ hJ \hq 2hJ \hJ 5>*\hmG!5>*\hmG!OJQJh^8hmG!OJQJhV}OJQJ6TVp0 p r t M N   2 3 R Bd]BgdmG!gdmG!d1$7$8$H$gdmG!d1$7$8$H$gdJ 1$7$8$H$gdmG!gdmG!$a$gdmG!M Q n r 0 2 4 h Ƿq_qqM=0hg!5>*OJQJ^Jh?hO5>*OJQJ^J#hShS5CJOJQJ^JaJ#hSht05CJOJQJ^JaJ#hShO5CJOJQJ^JaJ#hSh?5CJOJQJ^JaJ#hShtR5CJOJQJ^JaJhtht05>*OJQJ^Jhth?5>*OJQJ^JhmG!OJQJ#hXhmG!6CJOJQJ^JaJ hXhmG!CJOJQJ^JaJhmG!CJOJQJ^JaJR n p r 2 |.0v $dha$gd:qydh-DM gdI $dha$gdCL$d ^a$gdUf$7$8$H$^a$gd<$dhxa$gdD~ $dha$gd? $dhxa$gdD~$a$gdC A]AgdmG! $Ndz|LNbz|Z^*,xfT#hD~h@d5CJOJQJ^JaJ#hD~hBQ%5CJOJQJ^JaJ#hD~hR5CJOJQJ^JaJhhh:qyOJQJ^J hUfh hIhXP h8a4\ h<\ hC\ hC6 hIh=m hV}^JhUf hUf^JhUfhUf^J hIh9 hIh6y hIhS hIh hIhh<,.0PV"(ȿȤțȶȶȶzqcR h>hyhCJOJQJ^JaJhy7CJOJQJ^JaJhD~h@x^JhD~ha;^J hN{^JhD~hm^JhD~ha7^JhD~h%w^JhD~hO^JhD~ho^JhD~hB^JhD~h ^JhD~h^JhD~h^JhD~h#O^Jh:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ0(l468<R $dha$gd_ $da$gdD~ $dha$gdC$ dh^ `a$gdD~dgdTW $dha$gdt0$ & Fd^`a$gdD~ 6Jlnz468X̺ޠޒއyyjXOF=OhD~h1P^JhD~h@x^JhD~h#O^J#hD~hy76CJOJQJ^JaJh>6CJOJQJ^JaJhTWhTW6CJ^JaJhTW6CJ^JaJhTWCJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJh^hyh^J#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ(&:<.>@RܿxjYPFP=PhD~h4N<^JhD~h_6^JhD~h_^J ht`hCJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ hhoCJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ hhD?CJOJQJ^JaJht`CJOJQJ^JaJ hD~^JhD~ht`^JhD~hLC6^JhD~h#O6^JhD~hLC^JhD~h1P^JhD~h#O^JhD~hT^JR\:4:4<4>4@4445ȶusaSJAJhD~h)^JhD~hLC^JhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJU#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJhuhBQ%6OJQJ^J#hR$h_6CJOJQJ^JaJhTWhTW6CJ^JaJhTW6CJ^JaJhD~CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ>4@46666>78:: ::;$ dh^ `a$gd+jdgdTW $da$gdD~ $dha$gdt0$dh-DM a$gdI $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imienna piecztka i Podpis Wykonawcy /osoby upowa|nionej lub osb upowa|nionych/ [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imienna piecztka i Podpis Wykonawcy /osoby upowa|nionej lub osb upowa|nionych/ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imienna piecztka i Podpis Wykonawcy /osoby upowa|nionej lub osb upowa|nionych/     PAGE \* MERGEFORMAT1 5555:5L5^5`5d5556(6*6,666666677>7@77L8::ȾҵugugU#h`h+j6CJOJQJ^JaJhTWhTW6CJ^JaJhTW6CJ^JaJ hTW^JhD~h4N<^JhD~h+j6^JhD~h+j^JhD~hLC6^JhD~hBQ%^JhD~h4^JhD~h46^JhD~ht6^JhD~hBQ%6^JhD~h8%^JhD~ht^JhD~hLC^JhD~h{(^J: :::::2;r;v;x;;;;;<"<&<@<D<J<L<N<<⿭zh^ULCL:LULUhaY_h}9^JhaY_h4q^JhaY_h,S^JhaY_hM^JhaY_hj^5^J#h8}h@d5CJOJQJ^JaJ#h8}hd5CJOJQJ^JaJ#hdhd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJ hB,h%wCJOJQJ^JaJ#hB,h%w6CJOJQJ^JaJh%w6CJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J;;==">$>p>?8A:AA@AAAdCfChCCCC0E $dha$gdt0$dh-DM a$gdIdgdTW $da$gdTW $da$gdaY_<<<<@=B=D=Z=======>>2>8>H>N>n>p>r>>~?8A>A@AA~p~pgU#h:h5%5CJOJQJ^JaJhTWhTW^JhTWhTW6CJ^JaJhTW6CJ^JaJ h^J hTW^J haY_^JhaY_h4N<^JhaY_hL16^JhaY_hL1^JhaY_h:^JhaY_h>^JhaY_h^JhaY_hf^JhaY_hd^JhaY_hf6^JhaY_hM^JhaY_h^JAA@BBBFBBB"C`CbCdCfChC|CCCCCCCClDDE"FFFFFFFFFFFĻzrnrnrnrnh \Wjh \WUhTWhTW^JhTWhTW6CJ^JaJhTW6CJ^JaJ hOH^J hTW^JhaY_h4N<^JhaY_h5%6^JhaY_h5%^JhaY_hP^JhaY_he^JhaY_hi/~^JhaY_hG ^JhaY_h,^Jhuh5OJQJ^J"0EFFFFFFFFFFFFFFF$a$ dgd#8 $da$gdTWdgdTWFFFFFFFFFFF¾hTWhTW^Jh \Wh72"hEi%hV}CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJ 61h:p.9BP. A!"#$% j' 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH \@\ #C NagBwek 1$d@&a$5OJPJQJ^JtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+@^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZoZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z@2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJVoAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'`N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ@J tR0Tekst komentarzadCJaJJoJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B tR0Temat komentarza5\PoP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJP@P tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJjP@j "=mTekst podstawowy 2!dxCJOJPJQJ^JaJtHbo!b !=mTekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNo1N C NagBwek 1 Znak5OJPJQJ^JtHZZ@BZ %&Z ZwykBy tekst $dCJOJPJQJ^JaJtHJoQJ $&ZZwykBy tekst ZnakOJPJQJ^Jbobb UfStandard &*$8$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl V (((+M ,R5:<AFF$%'(*R 0;0EF&) "$+!L# @0(  B S  ? &0NQad E J eh.0x EJ@z|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl l^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.fSSxc:B,e Sz|yA E lfT)\ c <C % G J   s 7M)R$LJ8a;Hpn >WEi:LLmG!g!72",s$<&%5%BQ%p& V'{()B,HI,A|-d.t0B06z091x14#48a48r466T6a7y7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L?LC8hFaGOHIS JKCL#O0OXP1PtRR!VReR SSAVTW \W&ZsZ 4]j^aY_@d PdUff|gyh-ijRjv|ltmna7n2=oq2et@x6y:qyz&{N{V}%~i/~]d~O h `D@PH.[=mmt28)pui&lI\}9l mL1D~Xe@G]hCGnt`fmt'v92^_kqo3CiRT+_4q?. 8%I?O#V}}3V"(_hdtJM ,8},SD?j>^sREY]B%R,U+jt25E%wttSM:eFb1eyg9w@0000|RRRRRR R C @ 4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qTgzH  % %a0zz KqHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDBarbara Apostol,        Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalBarbara Apostol7Microsoft Office Word@H'@rwH@\*f@*.՜.+,0 hp|  % z  Tytu  !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[\_Root Entry FV.^1Table,9WordDocument 8VSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QMsoDataStoreT.V.EEJ3D51IOJANT==2T.V.Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q