Author: Bernard Koczkodon

Załącznik nr 1 do SWZ 

FORMULARZ    OFERTOWY
dla wszystkich zadań
                                                                                                                                                                                                                                          Zamawiający:
                                                                                                                                                            Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, 
                                                                                                                                                                                ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica
Nazwa i adres WYKONAWCY :
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
adres email…………………………….
NIP .........................................................      
REGON .................................................
nr telefonu ……………………………

 (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających    się o udzielenie zamówienia)

Wykonawca zalicza się do: (informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych,                                                proszę zaznaczyć odpowiednio X w kratce)

 mikro-przedsiębiorcy         małego przedsiębiorcy         średniego przedsiębiorcy 
       do żadnego z powyżej     

Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu pn. „Usługi społeczne, w tym psychologiczne                                                          i pedagogiczne dla klientów Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy                                                                                                      Z PODZIAŁEM NA ZADANIA”, po zapoznaniu się z dokumentacją zamówienia składam następującą ofertę:

ZADANIE NR 1: POMOC PSYCHOLOGICZNA ŚWIADCZONA 
W OŚRODKU INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 
Cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi wynosi: ………………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 1 wynosi:   1818 h x ………………………….. (cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi)= …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

ZADANIE NR 2: POMOC PEDAGOGICZNA ŚWIADCZONA 
W OŚRODKU INTERWENCJI KRYZYSOWEJ 

Cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi wynosi: ………………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 2 wynosi:   1098 h x ………………………….. (cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi)= …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

ZADANIE NR 3: PORADNICTWO I TERAPIA PSYCHOLOGICZNA
W RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ

Cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi wynosi: ………………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 3 wynosi:  1440 h x ………………………….. (cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi)= …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

ZADANIE NR 4: WSPARCIE PEDAGOGICZNE W RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ

Cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi wynosi: ………………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 4 wynosi:  2160 h x ………………………….. (cena za 1 h (jedną godzinę) zegarową usługi)= …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

ZADANIE NR 5: BADANIA PSYCHOLOGICZNE Z WYDANIEM OPINII

Cena brutto za opracowanie i wydanie 1 (jednej) opinii wynosi: …………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 5 wynosi:  150 opinii x ………………………….. (cena za opracowanie i wydanie 1 (jednej) opinii) = …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

ZADANIE NR 6: GRUPA WSPARCIA DLA RODZINNYCH FORM PIECZY ZASTĘPCZEJ

Cena za 1 h (jedną godzinę) dydaktyczną usługi wynosi: ………………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 6 wynosi:  60 h  x ………………………….. (cena za 1 h (jedną godzinę) dydaktyczną usługi)= …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

ZADANIE NR 7:  SUPERWIZJA DLA RODZINNYCH FORM PIECZY ZASTĘPCZEJ

Cena za 1 h (jedną godzinę) dydaktyczną usługi wynosi: ………………………….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)
Szacunkowa łączna wartość dla zadania nr 7 wynosi:  50h  x ………………………….. (cena za 1 h (jedną godzinę) dydaktyczną usługi)= …………………............................……….. zł gr ........brutto
(słownie:………………………………………………)

Termin płatności wynosić będzie …………. dni. 
(Uwaga: cena jednostkowa oraz termin płatności stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

1.	Oświadczamy, że:
1)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie zgodnie z warunkami podanymi w SWZ; 
2)	akceptujemy warunki płatności;
3)	zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w SWZ i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń;
4)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia;
5)	akceptujemy postanowienia projektu umowy a także termin realizacji przedmiotu zamówienia dla danego, wybranego przez nas zadania;
6)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert tj. do dnia określonego w ust. 1 części VII SWZ;
7)	w przypadku udzielenia nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy  w    miejscu 
i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

2. Zadanie objęte przedmiotowym zamówieniem wykonamy samodzielnie/z udziałem podwykonawców*
………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wskazać część zamówienia, której wykonanie powierzy się podwykonawcom wraz z określeniem rodzaju i zakresu)

3.    Wykaz podwykonawców którym Wykonawca zamierza powierzyć zamówienie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

4. Oświadczam, że wybór mojej oferty będzie / nie będzie* prowadził do powstania  u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 

Jeżeli Wykonawca wskaże będzie (tj. powstanie obowiązek podatkowy u Zamawiającego) należy wskazać:
- nazwę, rodzaj towaru/usługi, której ten obowiązek dotyczy…………………………………….…                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                (rodzaj towaru/usługi) 
- wartość netto (bez podatku VAT) towaru/usługi ………………………………………………….… 
- stawkę podatku od towarów i usług dla danego towaru/usługi, która zgodnie z wiedzą Wykonawcy, będzie miała zastosowanie …………………………………….… 
                                                          (…% VAT) 
(Uwaga dotyczy tylko dostaw/usług dla których obowiązek podatkowy przechodzi na Zamawiającego.) 

5.      Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej 

Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................
Stanowisko: .............................................................................................................................................
Zakres*:
-	do reprezentowania w postępowaniu,
-	do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.

6. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:
1)	 .................................................................................................................................................................................
	
7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
8. W zakresie przetwarzania danych, o których mowa w Rozporządzeniu RODO oświadczam, że dysponuję stosownymi gwarancjami wdrożenia odpowiednich środków technicznych  i organizacyjnych, tak aby ewentualne przetwarzanie spełniało wymogi Rozporządzenia RODO  i chroniło prawa osób, których dane dotyczą.  

9. Oświadczam, pod rygorem wykluczenia z postępowania a także pod groźbą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone  w ofercie i załączonych do niej dokumentach są kompletne, prawdziwe i opisują stan faktyczny oraz prawny aktualny na dzień złożenia oferty.
10. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę, jako osoba do tego upoważniona na podstawie pełnomocnictwa*/odpisu z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*/odpisu       z Krajowego Rejestru Sądowego*. 
W załączeniu pliki:
- pełnomocnictwo w przypadku składania oferty przez osobę/-y umocowaną/-e;
- oświadczenie/-a o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania;
- oświadczenie dotyczące wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia (jeśli dotyczy).

Panel podpisu elektronicznego:
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.                
                                                                                                                                                                                          
                                                                            ……………….................................................
  
ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub 
osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli 
 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
- kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
- LUB podpisu zaufanego, 
- LUB podpisu osobistego e-dowód. 

*Niepotrzebne skreślić