ࡱ> MOL',bjbj=8!h!h f f 8OD,(  '''''''$*A-F(E'''(4K(111''1''11VF#.$P+# 'a(0(#T--.$.$-%''1'''''((m'''(''''-'''''''''f c :ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE (art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 roku Prawo zamwieD publicznych) Dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania Nazwa Wykonawcy: ..................................................................................................................... Adres Wykonawcy: ....................................................................................................................... Przedmiot zamwienia:  Dostawa oleju napdowego na rzecz ZakBadu Wodocigw i Kanalizacji w BiaBej Ni|nej SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego w trybie podstawowym, napodstawie art. 275 pkt 2) ustawy Pzp pn.: O[wiadczam, |e nie podlegam /podlegam* wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam /podlegam* wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4) (maj zastosowanie podstawy wykluczenia wskazane przez Zamawiajcego). * Niepotrzebne skre[li (Nale|y wypeBni je[li dotyczy) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & .. ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam |e w zwizku z w/w przesBank wykluczenia nie podjBem [rodkw naprawczych./ podjBem [rodki naprawcze i zgodnie z art. 110 ust. 2 ustawy Pzp przedkBadam dowody: & & & & & & & & & & & & & & & & & (Nale|y wypeBni do podstaw wykluczenia, wymienionych w art. 108 ust 1 pkt 1), 2), 5), 6) lub art. 109 ust. 1 pkt 4) Pzp), & &,.HJ L Z ^ ` n r t Ծ꫕n[[D-ho;h!C5>*CJOJQJ\aJmHsH$ho;h$UCJOJQJaJmHsH'ho;hHG5CJOJQJaJmHsH$ho;hhWiCJOJQJaJmHsH*ho;h!C5CJOJQJ\aJmHsH$ho;h!CCJOJQJaJmHsH*ho;hhWi56CJOJQJaJmHsH*ho;hs56CJOJQJaJmHsH*ho;h2 56CJOJQJaJmHsH,.HJ L ^ ` r t N P R | $d7$8$H$a$gdhWiOd7$8$H$^O`gd>hd7$8$H$gd!C$d7$8$H$a$gdhWi$d7$8$H$a$gd!Cd7$8$H$gd-$d7$8$H$a$gd2   ( * H L N P R z ( X h x ѻxeRR?RR$ho;h;CJOJQJaJmHsH$ho;hhWiCJOJQJaJmHsH$ho;hJjCJOJQJaJmHsH-ho;hOf,5>*CJOJQJ\aJmHsH*ho;hJj5CJOJQJ\aJmHsH*ho;hr5CJOJQJ\aJmHsH*ho;h>h5CJOJQJ\aJmHsH-ho;hr5>*CJOJQJ\aJmHsH-ho;hr5>*CJOJQJ\aJmHsHx | ~ >TXZzƲ{gS?++'ho;h*"5CJOJQJaJmHsH'ho;h^h5CJ OJQJaJ mHsH'ho;hhWi5CJOJQJaJmHsH'ho;heG5CJOJQJaJmHsHho;h-OJQJmHsH'ho;h-5CJOJQJaJmHsH'ho;hHG5CJOJQJaJmHsH'ho;h):F5CJOJQJaJmHsH'ho;h!C5CJOJQJaJmHsH$ho;h!CCJ OJQJaJ mHsH$ho;hcM(CJOJQJaJmHsH| ~ XZ0za$ & Fd7$8$H$^a$gdT$ & Fd7$8$H$a$gdn$d7$8$H$a$gdHG7d7$8$H$^7gd-$d7$8$H$^a$gd-$d7$8$H$^a$gd^h$ & Fd7$8$H$a$gdhWid7$8$H$gds| *.0zȴȍwdMMMM:$ho;h-CJOJQJaJmHsH-ho;h-6CJOJQJ\]aJmHsH$ho;hHGCJ OJQJaJ mHsH*ho;h-5CJOJQJ\aJmHsH'ho;h-5CJ OJQJaJ mHsH$ho;h-CJOJQJaJmHsH'ho;hhWi5CJOJQJaJmHsH'ho;h*"5CJOJQJaJmHsHho;h-OJQJmHsH'ho;h-5CJOJQJaJmHsH,L $x$z$ԬԘj[YC/'ho;h-5CJ OJQJaJ mHsH*ho;h-6CJOJQJ]aJmHsHUho;h-OJQJmHsH-ho;hhWi6CJOJQJ\]aJmHsH-ho;hT6CJOJQJ\]aJmHsH'ho;hT5CJOJQJaJmHsH'ho;hP5CJOJQJaJmHsH'ho;hhWi5CJOJQJaJmHsH'ho;h-5CJOJQJaJmHsH-ho;h-6CJOJQJ\]aJmHsHx$z$%%&&$'&''@(l$d7$8$H$^a$gdcM($d7$8$H$^a$gd#*y$ & Fd7$8$H$a$gd1$d7$8$H$a$gdl$d7$8$H$^a$gdT$ & Fd7$8$H$^a$gdT$d7$8$H$^a$gdP (o[wiadczenia powieli do ka|dej z przesBanek wykluczenia) O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: (Nale|y wypeBni je[li dotyczy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw firm, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam , |e nastpujcy/e podmioty bdcy/e Podwykonawcami (Nale|y wypeBni je[li dotyczy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ( poda peBn nazw firm, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .................................., dnia ....................................... Podpisano: ......................................................     z$$$$P%%%%%%&&&$'&'('\''''놆r_L8'ho;h-5CJOJQJaJmHsH$ho;hHGCJOJQJaJmHsH$ho;hlCJ OJQJaJ mHsH'ho;h#*y5CJOJQJaJmHsH$ho;h#*yCJOJQJaJmHsH'ho;h%W5CJOJQJaJmHsH$ho;hlCJOJQJaJmHsH-ho;h16CJOJQJ\]aJmHsH'ho;hcM(5CJOJQJaJmHsH'ho;h#*y5CJOJQJaJmHsH''(6(>(@((((t)v)x)*** *"**@+B++++ٲٞwwcwcwwP===$ho;h!CCJOJQJaJmHsH$ho;h CJOJQJaJmHsH'ho;h^h5CJOJQJaJmHsH'ho;h 5CJOJQJaJmHsH$ho;h):FCJ OJQJaJ mHsH'ho;hn5CJOJQJaJmHsH$ho;hcM(CJOJQJaJmHsH'ho;hi 5CJOJQJaJmHsH'ho;hcM(5CJOJQJaJmHsH$ho;hnCJOJQJaJmHsH@(((v)x)@+B++++l,{iiW&d7$8$H$`&gd!C&d7$8$H$`&gd-vd7$8$H$gd!C$hd7$8$H$^ha$gd $ & Fd7$8$H$a$gd $d7$8$H$a$gd):F$d7$8$H$^a$gdeG$d7$8$H$a$gd1$d7$8$H$^a$gdcM( ++,l,n,p,r,t,v,x,z,|,~,,,,,,,,,ǿh*hh2 6CJOJQJ]aJmHsHh jh U$ho;hh[CJOJQJaJmHsH$ho;h!CCJOJQJaJmHsH$ho;hsCJOJQJaJmHsHl,n,r,t,x,z,~,,,,,,,,$a$gd2  dgd^&d7$8$H$`&gdhWi ;0P:p^h/ =!"#$% Dpx666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N !CNormalny dCJ_HaJmH sH tH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy nn Title$d*$1$a$25CJ KHOJPJQJ\^J_H9aJ mHsHtH9`>` m2TytuB$d*$a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHNJN m2PodtytuB$<@&a$CJOJQJ^JaJb"b RNagBwek p#d CJOJPJQJaJmHsHtHF/1F R NagBwek ZnakCJOJPJQJaJj^Bj Normalny (Web)ddw[$ CJOJPJQJaJmHsHtH^/R^ =Standard *$1$8$(CJKHOJPJQJ_H9aJmHsHtH4 @b4 ^0Stopka  p#B/qB ^0 Stopka ZnakCJaJmH sH tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  C8  x z$'+, | @(l,, @ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk34118692  -0GJ$GL            u&             $u'(,,--}&  _BkȳG!nD P^`PhH @@^@`hH 0^`0hH ``^``hH ^`hH ^`hH ^`hH `^``hH 00^0`hHh ^`hH)h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH. ^`5\o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.G! _BC:eSvQsHV^:eh.6>z!) WPTk75a%\b!H!(" 'L2'9~: ]?=oQI`ImSyT;UuYu\<-]3D_l~{/ b(:s|L i B 8:CTmi1%WoyK )o;J2Rby#.!!"*"Q"'cM(Of,-1=1t12qa4fT5;.;(@`@TnB!C>aCzD):FGHGeGXIJHLFOXOcUh[M`ioad|Ge>hhWijJjF6qrUws!Hv#*y}jzT|~2 PWdK1_Fq ^hYK%Wm73$Ud*n9|a[zDxBswb+s|+AO/\-zVl=Jom2}u^lxY#R ;^n-v?LbLR  @@ 00 000$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q;ۜ';ۜ'oo0  3q@P $P!C2!xxWWD mkaluzazwik-bg   Oh+'0T    (4<DLmkaluzaNormalzwik-bg2Microsoft Office Word@F#@]"@]"o ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F+PData 1Table%-WordDocument=8SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q