ࡱ> DFC[bjbjE6iiiiRRttfffFHHHHHH$_fl9ffffflfFfF0M|20{F{{8fffffffllfffffff{fffffffffRc : ZaBcznik Nr. 4 WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data ..................... Wykaz robt budowlanych wykonanych w okresie nie wcze[niej ni| 3 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty, miejsca wykonania i podmiotw, na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane, z zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - inne odpowiednie dokumenty  "$TV: < " V ` >  &(068:<>FLNPRT\bdfhjrxz|~񯯯!h@V6B*OJQJ]^Jph!h@Vh@VB*OJQJ^JphU *h@VB*OJQJ^Jph!h@V5B*OJQJ\^JphhB*OJQJ^Jphh@VB*OJQJ^Jph>"$TV: < " > q$d1$7$8$H$a$gdEM$d1$7$8$H$a$gd@V$d1$7$8$H$^a$gd@V$ t"dx1$7$8$H$a$gd@ $ t"dx1$7$8$H$a$gd@V$d1$7$8$H$a$gd@ d1$7$8$H$gd@V  &dh$1$7$8$H$IfgdJtd1$7$8$H$gd@V$  !d1$7$8$H$a$gd@V Lp.Podmiot na rzecz ktrego roboty te zastaBy wykonane / Miejsce wykonaniaWarto[.Zakres przedmiotowy / rodzajData rozpoczcia / zakoDczenia1.  2.  3.  4.  5.   Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach lub sytuacji innych podmiotw na zasadach okre[lonych w art. 118 - 123 ustawy Pzp obowizuj uregulowania Specyfikacji warunkw zamwienia. Je|eli wykonawca powoBuje si na do[wiadczenie w realizacji robt budowlanych, wykonywanych wsplnie z innymi wykonawcami, nale|y wykaza roboty budowlane, w ktrych wykonaniu wykonawca bezpo[rednio uczestniczyB. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) &(06V 6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtkd$$IfFr  l( / N04 Faytj68:<6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJt<>FLV 6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtkd$$IfFr  l( / N04 FaytjLNPR6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtRT\bV 6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtkd$$IfFr  l( / N04 Faytjbdfh6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJthjrxV 6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtkdj$$IfFr  l( / N04 Faytjxz|~6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJt~V 6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtkd8$$IfFr  l( / N04 Faytj6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdJtV;#$  !d1$7$8$H$a$gd@V$Fd1$7$8$H$]F^a$gd@Vkd$$IfFr  l( / N04 FaytjVgd@Vd1$7$8$H$gd@Vd1$7$8$H$gd@V$  !d1$7$8$H$a$gd@V V h@VhV#h@VB*OJQJ^JmH phsH hjB*OJQJ^Jphh@VB*OJQJ^JphC0P&P 1+:pf. A!"#$% Dp$$If!vh#v#v #v#v/ #vN:V F055 55/ 5N/ 44 Faytj$$If!vh#v#v #v#v/ #vN:V F055 55/ 5N/ 44 Faytj$$If!vh#v#v #v#v/ #vN:V F055 55/ 5N/ 44 Faytj$$If!vh#v#v #v#v/ #vN:V F055 55/ 5N/ 44 Faytj$$If!vh#v#v #v#v/ #vN:V F055 55/ 5N/ 44 Faytj$$If!vh#v#v #v#v/ #vN:V F055 55/ 5N/ 44 Faytjx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] -6 &6<LRbhx~ 8@0(  B S  ?BEVXVXVX@ @VJtfVEMj@XXXX4  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qg5  0K@P  $P@V2!xx!q Arkadiusz LejmanIT-Admin ZGKiM Oh+'0 $ D P \ ht|Arkadiusz Lejman Normal.dotmIT-Admin ZGKiM5Microsoft Office Word@G@Wi@c@j? ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABERoot Entry F0MGData 1Table${WordDocumentE6SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q