CZĘŚĆ II
OFERTA 

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................

Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710) na:

„Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 719 alei Wojska Polskiego w Pruszkowie na odc. od km 22+161,00 do km 22+476,30” – nr postępowania 075/23

I. Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:                          
netto: 		................................................................. zł
słownie netto: 	.................................................... złotych
podatek VAT ......% tj. ........................................ zł
słownie: 		............................................................ złotych
brutto: 	.............................................................. zł
słownie brutto: 	................................................ złotych

I.	Oferujemy rękojmię na wykonaną robotę budowlaną na okres………………miesięcy.

II.	Osoba przewidziana na stanowisko Kierownika Budowy posiada doświadczenie na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót drogowych na ………… (ilość sztuk) zadaniach polegających na budowie / przebudowie / rozbudowie drogi publicznej* o wartości robót drogowych nie mniejszej niż 5 000 000,00 PLN brutto każda, wraz z udziałem w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia, zgodnie z wypełnioną poniżej tabelą.

WYKAZ OSÓB I PODMIOTÓW, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA, WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH I DOŚWIADCZENIA NIEZBĘDNEGO DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA, A TAKŻE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NICH CZYNNOŚCI – SPORZĄDZONA NA POTRZEBY KRYTERIUM OCENY OFERT

Lp.	Stanowisko (zakres wykonywanych czynności)	Informacje na temat doświadczenia	
		Nazwa, zakres  zadania
	Wartość brutto robót 
doświadczenie na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót drogowych na minimum 1 zadaniu polegającym na budowie / rozbudowie / przebudowie drogi publicznej* o wartości robót drogowych nie mniejszej niż 
5 000 000,00 zł brutto każda; wraz 
z udziałem w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia ***	Pełniona funkcja na podanym zadaniu	
1.	
Kierownik Budowy
(posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej – drogowej, bez ograniczeń.**)

………………………….		

Zadanie 1 …………………

	Wartość brutto całego zadania ………………………………… zł :
w tym wartość brutto robót drogowych……………………zł

 ***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE

		

Zadanie 2 …………………

	Wartość brutto całego zadania ………………………………… zł :
w tym wartość brutto robót drogowych……………………zł

 ***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE

		

Zadanie 3 …………………
	Wartość brutto całego zadania ………………………………… zł :
w tym wartość brutto robót drogowych……………………zł

 ***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE

*) Pod pojęciem drogi publicznej, Zamawiający rozumie drogi określone w ustawie z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz.1693, z późn. zm.) lub drogi będące ich odpowiednikami w państwach Unii Europejskiej, państwach będących stronami Porozumienia Światowej Organizacji Handlu w sprawie zamówień rządowych i państwach będącymi stronami umów międzynarodowych, których stroną jest Unia Europejska.
**) wydane na podstawie obecnie obowiązujących przepisów prawa lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów prawa.
***) za udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia rozumie się:
- udział w przygotowaniu dokumentacji powykonawczej,
lub
- udział w odbiorze końcowym robót branżowych potwierdzony podpisem na protokole,
lub
- udział w odbiorze końcowym robót potwierdzony podpisem na protokole,
Cena oferty została podana ryczałtowo i obejmuje wykonanie całego przedmiotu zamówienia opisanego w dokumentacji przetargowej oraz przedmiarze robót (udostępnionym jedynie poglądowo). Wykonawca winien obliczyć wartość robót na podstawie załączonej dokumentacji projektowej.  Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia na własny koszt bezpiecznych warunków ruchu drogowego i pieszego w rejonie prowadzonych robót objętych umową na podstawie projektu organizacji ruchu, „na czas budowy” sporządzonego przez i na koszt  Wykonawcy. Wykonawca zobowiązany jest do opracowania aktualizacji stałej organizacji ruchu.

III.	Informujemy, że***:
•	wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
IV.	  Prace objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 
              16 miesięcy od dnia podpisania umowy w tym: 
−	 14 miesięcy od dnia podpisania umowy – termin wykonania robót; 
−	 do 16 miesięcy od dnia podpisania umowy - termin realizacji przedmiotu umowy.
Terminy pośrednie:
Wykonawca jest zobowiązany do przestrzegania następujących ustalonych terminów pośrednich (kamieni milowych) wykonania robót oraz kolejności ich realizacji:
I Kamień milowy – wykonanie robót (potwierdzone częściowym protokółem odbioru robót) 
o wartości nie mniejszej niż 50% wynagrodzenia brutto za wykonanie całego przedmiotu zamówienia w terminie nie późniejszym niż 8 miesiące od dnia podpisania umowy.
II Kamień milowy – wykonanie 100% robót (potwierdzone przez Zamawiającego protokołem końcowego odbioru robót bez wad/usterek istotnych) w terminie nie dłuższym niż termin końcowego odbioru robót

Zamawiający zgodnie z warunkami umowy dopuszcza możliwość zmiany terminu realizacji terminów pośrednich.

V.	Oświadczamy, że: 
1.	zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
4.	zawarty w SWZ wzór umowy (Część VI SWZ), wraz z Warunkami ogólnymi dla umów na      wykonanie robót budowlanych (Część V SWZ), zostały przez nas zaakceptowane 
i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	uważamy się związani niniejszą Ofertą od terminu składania ofert określonego w SWZ Rozdział XVII pkt 1.
6.	wadium o wysokości: …………………………….. zł zostało przekazane na konto MZDW
nr 03 1020 1026 0000 1702 0233 1056 w dniu ............................. lub w formie .............................................................................. 
7.	w przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed  podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
8.	roboty objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
  następujące roboty zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać zakres zamówienia, którego wykonanie powierzy podwykonawcom, jeśli są znani na etapie składania oferty podać liczbę 
i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych 
w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oświadczamy, iż informacje zawarte w pliku ……….. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
______________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
−	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
−	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
______________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami
i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................

Załączniki do oferty:
1)	oświadczenia, o których mowa w Rozdziale X ust. 1 SWZ;
2)		zobowiązanie innego podmiotu, o którym mowa w Rozdziale XI ust. 3 SWZ (jeżeli dotyczy);
3)	 oświadczenie podmiotu trzeciego o którym mowa w Rozdziale XI ust. 7 SWZ(jeżeli dotyczy);
4)		dokumenty, z których wynika prawo do podpisania oferty; odpowiednie pełnomocnictwa 
(jeżeli dotyczy). 
5)	 oświadczenie o którym mowa w Rozdziale XII ust. 3 (jeżeli dotyczy).

............................., dn. ...............................                                     .........................................
                                                                                                            (upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do oferty

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 719 alei Wojska Polskiego w Pruszkowie na odc. od km 22+161,00 do km 22+476,30” – nr postępowania 075/23 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
         Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

2* Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
          ………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:

1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że Podwykonawca/y ……………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego ( Dz.U. poz. 835).

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

1.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w części I Specyfikacji Warunków Zamówienia.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

2 *  INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

3.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH

Na podstawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów i oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru………………………

Załącznik nr 2 
do oferty
Podmiot udostępniający zasoby:

………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 719 alei Wojska Polskiego w Pruszkowie na odc. od km 22+161,00 do km 22+476,30” – nr postępowania 075/23 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

Oświadczam że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

*niepotrzebne skreślić