Author: Katarzyna Rogiewicz

ZP/220/05/21                                                                                                                   FORMULARZ CEN JEDNOSTKOWYCH                                                                                                               Załącznik nr 2 do SWZ

Zadanie nr 1: Materiały zużywalne do mikrokeratomu liniowego Moria One Use
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13
1 | Głowica z nożem | Sterylna, jednorazowa. Do stosowania z turbiną One Use. Kalibracja głowicy w mikrometrach. Dostępne rozmiary: 110, 130, 150, 200, 250, 300, 350, 400, 450, 500, 550. W opakowaniu zbiorczym maksymalnie 5 sztuk. | sztuka | 200 | | | | | | | |
2 | Pierścień prowadzący | Sterylny, jednorazowy. Linowy do sztucznej komory. Do współpracy z mikrokeratomem One Use. W opakowaniu zbiorczym maksymalnie 5 sztuk. | sztuka | 50 | | | | | | | |
3 | Przewód łączący regulator ciśnienia ACP z komorą sztuczną | Sterylny, jednorazowy przewód z filtrem bakteryjnym, kranikiem, strzykawką i zaciskiem. Wielkość opakowania zbiorczego maksymalnie 10 sztuk. | sztuka | 150 | | | | | | | |
4 | Sztuczna komora | Sterylna, jednorazowa. Do przygotowania płatka rogówki. Do współpracy z mikrokeratomem One Use. | sztuka | 150 | | | | | | | |

5

Trepan próżniowy

Sterylny, jednorazowy. Z regulacją głębokości cięcia. Zakres cięcia od 20 do 1200 mikronów ze skokiem 50 mikronów. 
Rozmiary: 7,0; 7,25; 7,5; 7,75; 8,0; 8,25; 8,5; 7,75; 9,0; 9,5 mm.

sztuka

100

6 | Pryzmat do tonometru Goldmana | Jednorazowy sterylny. | opakowanie = 100 sztuk | 5 | | | | | | | |
RAZEM | | | | | | |

Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie                     z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 2:  Sonda do tonometru
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13
1 | Sonda do tonometru | Jednorazowa sonda do tonometru bezdotykowego Icare typ TA01I | opakowanie = 100 sztuk | 36 | | | | | | | |
RAZEM | | | | | | |

Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie                      z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 3: Sonda do cyklofotokoagulacji
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13
1 | Sonda do cyklofotokoagulacji | Kompatybilna z laserem typu Irydex Iris Medical Oculight SL. | sztuka | 30 | | | | | | | |
RAZEM | | | | | | |
 
Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie                  z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 4:  Kubeczki jednorazowe
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13
1 | Kubeczek do napojów gorących | Styropianowy. Lekki, dobrze izolujący. Pojemność całkowita 250mm, pojemność użytkowa 200ml.  Wysokość 98-100mm, średnica 80-82mm. Opakowanie w postaci foliowego rękawa zawierającego 50 kubeczków. Rękaw opisany: ilość sztuk, producent. | opakowanie =50 sztuk | | | | | | | | |
2 | Kubeczek do napojów zimnych | Biały. Pojemność 200ml. Plastikowy, przeznaczony do napojów zimnych i gorących (do 70 stopni). W opakowaniu 100 sztuk - rulon owinięty folią opisany: nazwa, ilość sztuk w opakowaniu, producent lub dystrybutor. | opakowanie =100 sztuk | | | | | | | | |
RAZEM | | | | | | |

Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 5:  Kasety do sterylizacji plazmowej
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13
1 | Kaseta do sterylizacji plazmowej do sterylizatora Sterrad 100 S | W pełni kompatybilna ze sterylizatorem Sterrad 100S. Na pięć cykli. Zawierająca czynnik sterylizujący 58-59% roztwór nadtlenku wodoru. Kaseta zabezpieczona wskaźnikiem chemicznym obrazującym ewentualną ekspozycję nadtlenku wodoru. | sztuka | 200 | | | | | | | |
2 | Kaseta do sterylizacji plazmowej do sterylizatora Sterrad 100XN | W pełni kompatybilna ze sterylizatorem Sterrad 100NX. Zawierająca czynnik sterylizujący 58-59% roztwór nadtlenku wodoru. Każda kaseta umożliwiająca przeprowadzenie pięciu cykli sterylizacji. Zabezpieczona wskaźnikiem chemicznym obrazującym ewentualną ekspozycję nadtlenku wodoru. | sztuka | 150 | | | | | | | |
RAZEM | | | | | | |

Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie                    z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 6:  Etykiety do sterylizacji
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13
1 | Arkusz kontroli szczelności zgrzewu | Do codziennej walidacji zgrzewarki oraz kontroli jakości zgrzewu. W opakowaniu 250 arkuszy. | opakowanie = 250 arkuszy | 30 | | | | | | | |
2 | Etykiety dwukrotnie przylepne z testem procesu sterylizacji | Etykieta samoprzylepna do dokumentowania procesów sterylizacji, dwukrotnie przylepna,          z testem, z minimum pięcioma polami. Kolorowa, np. różowa. Na roli 500 etykiet. | rolka =500 etykiet | 600 | | | | | | | |
3 | Etykiety dwukrotnie przylepne bez testu | Etykieta samoprzylepna do dokumentowania procesów sterylizacji, dwukrotnie przylepna,        z minimum pięcioma polami. Biała. Na roli 500 etykiet. | rolka =500 etykiet | 400 | | | | | | | |
4 | Metkownica do etykiet | Trzyrzędowa. Do ustawiania, drukowania            i naklejania etykiet samoprzylepnych używanych do dokumentowania procesu sterylizacji (poz. 2 i 3) | sztuka | 3 | | | | | | | |
RAZEM | | | | | | |
 
Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 7: Przyrządy do pompy Medima
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13

1

Przyrząd do przetaczania płynów i worków żywieniowych drogą dożylną przez pompy perystaltyczne

Jednorazowego użytku przyrząd do przetaczania płynów i worków żywieniowych chorych drogą dożylną przez pompy perystaltyczne firmy Medima typu P, P1, P2. Zestaw do przetoczeń standardowy o długości 270cm, zacisk rolkowy , komora kroplowa wyposażona w filtr 15μm, zaworek swobodnego przepływu, złącze do dodatkowej iniekcji, luer-lock. Dreny przystosowane do pompy objętościowej P, P1, P2.
Opakowanie kartonowe zawierające 100 sztuk.
Do oferty wymagane są próbki –                szczegóły SWZ pkt XIX

sztuka

3 000

RAZEM | | | | | | |

Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie                       z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 8: Ocieplacze chirurgiczne
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13

1

Ocieplacz chirurgiczny

Jednorazowego użytku, do stosowania przez personel medyczny. W postaci bluzy dostępnej z rękawem do łokcia oraz z rękawem długim, zakończonym białym ściągaczem dzianinowym. Bluza w kolorze niebieskim, zapinana na plastikowe zatrzaski, posiadająca trzy duże kieszenie obszyte białą lamówką. Dwie kieszenie na dole bluzy, trzecia u góry bluzy, po lewej stronie. Bluza wykonana z nieprzeźroczystej, miękkiej i oddychającej włókniny, niepylącej typu SMS o gramaturze minimum 45 g/m2. Dół bluzy podwinięty, podszyty. Przy szyi bluza wykończona, białym, elastycznym ściągaczem (materiał typu Spandex) bez zawartości lateksu. W opakowaniu maksymalnie 5 sztuk. Każda bluza posiadająca wszytą metkę informującą o rozmiarze. Dostępne rozmiary: XS, S, M, L, XL, XXL. Wymiary bluz w zależności od rozmiaru: 76-79x57x74cm.
Do oferty wymagane są próbki –                szczegóły SWZ pkt XIX

sztuka

3 000

RAZEM | | | | | | |

Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie                     z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy

Zadanie nr 9: Kocyki ogrzewające
Lp. | Opis | Wymagania | JM | Zamawiana ilość na 36 miesięcy (JM) | Cena jednostkowa netto | Wartość netto | VAT (%) | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto | Nawa producenta i nazwa wyrobu | Numer katalogowy | Wielkość opakowania zbiorczego
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7=5x6 | 8 | 9=6+8 | 10=7+8 | 11 | 12 | 13

1

Kocyk ogrzewający                 dla pacjenta

Kołderka/kocyk jednorazowego użytku ogrzewająca. O wymiarach 110x220 cm. Wykonany z włókniny. Możliwość podgrzewania w cieplarce do temperatury 50 st. C – potwierdzone w karcie. Kołderka 3 warstwowa, zewnętrzne warstwy z włókniny polipropylenowej PP: kolor zielony od strony pacjenta o gramaturze co najmniej 30 g/m2 i niebieski na zewnątrz o min. gramaturze włókniny 30 g/m2. Wewnątrz kołderki wszyta środkowa biała, gruba warstwa ocieplająca, z tekstylnopodobnej, miękkiej włókniny typu Molton o gramaturze 60 g/m2. Wszystkie 3 warstwy złączone - zgrzewane ultradźwiękowo. Wzdłuż kołderki przez środek 2 szwy, zapobiegające przesuwaniu się poszczególnych warstw kołderki i marszczeniu się warstw . Wszystkie brzegi zewnętrzne zgrzewane szerokim ściegiem w technice ultradźwiękowej. Dłuższe brzegi podwinięte i przeszyte szwem ultradźwiękowym. Wolne od ftalanów, potwierdzone w karcie. Wyrób bezlateksowy - oznaczenie na etykiecie. Data produkcji, seria, data ważności i nr REF na etykiecie nalepionej na opakowaniu jednostkowym produktu. Pakowane pojedynczo. Wyrób niepylący i niepalny.
Do oferty wymagane są próbki –                szczegóły SWZ pkt XIX

sztuka

5 000

RAZEM | | | | | | |
Wymagana rejestracja: wyrób medyczny w rozumieniu Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06), wprowadzony do obrotu i używania na terenie RP zgodnie            z obowiązującymi przepisami. Niniejszym oświadczam, że oferowane przeze mnie wyroby spełniają wymagania określone powyżej.
                                                                                                                                                                                         
.........................................................
                                                                                                                                                				data, podpis wykonawcy