ࡱ> hkgi>&bjbj2242PjPjll " " " " """"8U"<",",H"""""$$$E,G,G,G,G,G,G,/1vG,9 "$$$$$G, " """H,&&&$^ "" ""E,&$E,&&(Q(" &c$d(1,,0,%(,:2$:2Q(Q(8:2 "($$&$$$$$G,G,s%$$$,$$$$:2$$$$$$$$$lc :ZaBcznik nr 6 do SWZ Wzr o[wiadczenia Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia (Znak postpowania: ZP.271.1.21.2024) ZAMAWIAJCY: Gmina Grudzidz zwana dalej  Zamawiajcym , ul. Wybickiego 38, 86-300 Grudzidz, NIP: 876-23-13-291, REGON: 871118626, Nr telefonu: +48 56451 11 11, Poczta elektroniczna [e-mail]: ug@grudziadz.ug.gov.pl Strona internetowa Zamawiajcego [URL]: https://grudziadz.ug.gov.pl PODMIOTY W IMIENIU KTRYCH SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowane przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1320) - dalej: ustawa Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem jest: Zimowe utrzymanie drg gminnych na terenie Gminy Grudzidz w sezonie 2024/2025 ,,PR     2 R  " D ` 򶦙|peeee]eJe$hhh&+B*OJQJ\^Jphh*?lOJQJhh&+OJQJhh&+5OJQJhSh&+5>*OJQJaJh&+CJOJQJ\aJhv|5CJOJQJaJhh&+5CJOJQJaJh`!dh&+CJOJQJ\aJh["5OJQJ\hc$5OJQJ\h t5OJQJ\hS5OJQJ\hYh["5OJQJ\, 2 " ` T V u d]gd["dgd[" $d1$@&a$gd["$ 7d7$8$H$a$gd&+ dgd*?ldgd&+d^`gd&+($d^`a$gd&+$d&dPa$gd[" $da$gd[" `  T V d f : t F FPRl··©}rrrbbVJhYh[">*OJQJhYhc$6OJQJh thc$6CJOJQJaJhYhc$OJQJhc$6OJQJh th["6CJOJQJaJhYh["OJQJhc$OJQJhYh["5>*OJQJhc$5>*OJQJh["5>*OJQJ$hYhPB*OJQJ\^Jph hh&+>*B* OJQJphphh&+OJQJ\^J : t F PR~bdf$d$Ifa$gd =dgd["$d]a$gdc$ d]gdc$$d]a$gd[" d]gd["ln~bdfHJbdfz|\ʺ}pcp\PEh th["OJQJhYh["5OJQJ hYh["h =5CJOJQJaJhv|5CJOJQJaJhA5CJOJQJaJhhhm>5CJOJQJaJhhh t5CJOJQJaJhhhc$5CJOJQJaJhhh["5CJOJQJaJh2R6OJQJhYh["6OJQJhYh["OJQJhYh[">*OJQJhc$>*OJQJ !!(!b!o_OCC d]gdc$$ 7da$gd["m$$ 7da$gd.m$$ 7da$gdv|m$dgd["wkd$$Ifl##  t 0644 laqp yth\^`   ( 0 F H J ȹypg[OFO8h thc$5>*OJQJh.5OJQJh thc$5OJQJh th["5OJQJh4)5OJQJh&+5OJQJhh&+5OJQJhh&+OJQJhN~wh&+OJQJhhv|h.5OJQJUhwh&+6OJQJ]hhwh&+56OJQJ]hv|5OJQJ\h.5OJQJ\h.h.5OJQJ\hhR p5OJQJh.OJQJ prowadzonego przez Gmin Grudzidz, dziaBajc jako peBnomocnik podmiotw, w imieniu ktrych skBadane jest o[wiadczenie o[wiadczam, |e: Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykona nastpujcy zakres [wiadczenia wynikajcego z umowy o zamwienie publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & Wykona nastpujcy zakres [wiadczenia wynikajcego z umowy o zamwienie publiczne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd.     ZaB. Nr 6 do SWZ  Wzr o[wiadczenia wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia Strona 1 z 2 !! !!!!(!b!d!!! "B"D"~"""" ####$($b$d$$$ȿ}uf]RJhR pOJQJhjh+OJQJhc$OJQJ\h thc$5OJQJ\]hc$OJQJh tho_6CJOJQJaJh thc$6CJOJQJaJhc$6OJQJhYhc$OJQJh thc$5OJQJ\hOJQJ\hjX_h5OJQJ\h th5>*OJQJh thc$5>*OJQJh th["5>*OJQJb!d! "~"""" ####($b$d$2%4%6%:%<%gd$ d^ `a$gdp $da$gd+$ 7da$gd["m$ d]gdc$ d]gdc$$d]a$gdc$$2%4%6%8%:%<%>%@%B%D%F%H%J%L%N%P%R%d%f%h%p%%&&hQ-hQGhQGCJOJQJaJehr-hQGhF#_CJOJQJaJehr-hQGh+CJOJQJaJehr'hSCJOJQJaJehr-hQGhGVCJOJQJaJehrhB~ hm.hlOJPJQJnHtHhvnojhvnoUhhhB~CJaJh+OJQJhjh+OJQJ<%@%B%F%H%L%N%P%R%8&:&<&>&$ d^ `a$gdpgdGV$ da$gdm.gd &&,&.&4&6&8&:&<&>&ѳѳhhhB~CJaJhOS#hB~0hQGhGV5CJOJQJaJehr;hQGhS5CJOJQJaJehmHnHru-hQGhGVCJOJQJaJehr-hQGht^CJOJQJaJehr 21h:p>n|. A!"#$% $$Ifq!vh#v#:V l  t 065#aqp yth*x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666628&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHD`D OS#NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ` OS#0 Bez odstpw"$*$8$9D^`a$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH OS# Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1,CW_Lista,List Paragraph,Akapit z list4,Akapit z list1,Zrednia siatka 1  akcent 21,sw tekst ^m$0U 0 OS# HiperBcze>*/! OS# Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list4 ZnakOJPJQJ^JR2 OS#Tekst podstawowy wcity 2dx1$7$8$H$^CJOJPJQJ^JaJtHp/Ap OS#Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\/Q\ OS#Bez odstpw Znak!B*OJPJQJ^JaJphtHXbX 0NagBwek,NagBwek strony p#l/ql 0"NagBwek Znak,NagBwek strony ZnakOJPJQJ^J4 @4 0Stopka p#>/> 0 Stopka ZnakOJPJQJ^JBV B GV0U|yteHiperBcze >*B*phOr`` GV0Tekst przypisu dolnegoCJOJPJQJaJtHj/j GV0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHtt Tabela - Siatka7:V0f/f |Standard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ^J_H aJmH sH tH L/L |Domy[lna czcionka akapitu1FF !U2C0 Tekst dymka CJOJQJ^JaJP/P  U2C0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' !N C/0OdwoBanie do komentarzaCJaJD2D $C/0Tekst komentarza#CJaJZ/AZ #C/0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBj12B &C/0Temat komentarza%5\`/a` %C/0Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJP& qP {0OdwoBanie przypisu dolnegoH*o )X0Zrednia siatka 21"($*$8$9D^`a$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtHh/h (X0Zrednia siatka 2 Znak%B*CJOJPJQJ^JaJphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P2 ` l\ $&>&  b!<%>& T # @ 0(  B S  ?H0(  SV 23>A f23>A II&&13=ACCJK  Er;A^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. Eg"@U9'e3LC=@. t {k 9 X9 BMpjn'>V9PZC \ ?!R!$1"'n"OS#c$NT%#D&5'5H'U'5(((f(&+EV+yB,+r-.? .N.m.0E08Z1,a1"2344w749t:; =3>A0AU2CEQGIDK}L`*N>JNO.OGO2RTERT(;TDWZ]6Z[\j^F#_jX_o_~aZ3b0c_d}Ee-fyg]j*?l~m6n>noL}p}Zp?d o +lm}h/|0jX k, ReFkv|vu|T#Y`+hL1o_pB~RzpE8*GT!a J}{Ke%t^w%w)FW{4)5y/>>k@.6|#~*m$Qi)C/3iYN#XK{@Roq+/SGVY%S x1} %},B?&MY["e+zhsNm>vS@4   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibrieAndale Sans UITimes New Roman5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"12'vʇ  !x0 Kq@P $POS#2!xxR!y Robert SBowikowskiWeronika ChaBubowicz Oh+'0$E , L X dpxRobert Sowikowski Normal.dotmWeronika Chaubowicz3Microsoft Office Word@F#@%@i &GCQtu !  d."System-"System0$P\_ -"System--@Times New Roman---  2 +^c  c''@Cambria---@Cambria---------------------  2 #_c " 2 #cZa.  2 #c  2 #cNr  2 #c   2 #c6  2 #c  2 #cdo  2 #c   2 #cS 2 #cWZ   2 #c   2 #c  2 #c  2 #cWzr   2 #c  2 # cowiadczenia   2 #Ec  2 #H cwykonawcw     2 #c  2 #cwsplnie   2 #c  2 # cubiegajcych  2 #c  2 #csi  2 #c   2 #co  2 #c  2 #" cudzielenie  2 #Wc  2 #Z czamwienia   2 #c  2 #cStrona  2 #c ---  2 #c1---  2 #c   2 #cz  2 #c ---  2 #c2  2 #c c-- @ !^-- @ !^-- @ !_- - @ !-- @ !- - @ ! ^- - @ ! - - @ !%^-- @ !%^-- @ !%_- - @ !%-- @ !%- -' c''@Cambria--- 2 b8 cZacznik nr       2 bc6   2 bc  2 bcdo SWZ    2 bc   &2 xxcWzr owiadczenia         2 x cW U2 x1cykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie                    2 ^ czamwienia      2 c   2 c  c- @ !`\- ''@Cambria---@Cambria- - - ---- - - --- )2 c(Znak postpowania:     - - -  2  cZP.271.1.    2 c21  2 c.202   2 c4 ---  2 c)  2 c  @Cambria- - -  2 ^ cZAMAWIAJCY:      2 c @Cambria- - - - @ !q^-  ---@Cambria- - - ---- - - --- #2 ^cGmina Grudzidz     - - -  42 czwana dalej Zamawiajcym,         2 c   +2 ^cul. Wybickiego 38, 86       2 c-  2 c300 Grudzidz,      2 ^c   2 ^cNIP: 876     2 c- 2 c23   2 c- 2 c13   2 c- 2 c291, RE   "2 cGON: 871118626,    2 }c   2 #c  c'' %2 ^cNr telefonu: +48    2 c56   2 c  2  c451 11 11,     2 4c   .2 &^cPoczta elektroniczna [e     2 &c- 2 &cmail]:  p,2 &.cug@grudziadz.ug.gov.pl        2 &c @Cambria- - - p- @ !'.- c''- - -  G2 <^(cStrona internetowa Zamawiajcego [URL]:           p42 <chttps://grudziadz.ug.gov.pl        p 2 <Bc p- @ !=- c''- - -   2 R^c  --- 2 g^cPODMIOT    2 gcY   2 gc   2 gcW IMIENIU KTR    2 g6cYCH   2 gUc  22 gYcSKADANE JEST OWIADCZENIE        2 gBc:  2 gGc @Cambria---- @ !h^- - - -   2 }^c   52 ^c....     2 c   52 ^c....     2 c   52 ^c....     2 c  @Cambria--- L2 m+c(pena nazwa/firma, adres, w zalenoci od      :2 cpodmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)         2 ec  @Cambria---  2 c  - - -  52 ^c....     2 c   52 &^c....     2 &c   52 ;^c....     2 ;c  --- L2 Pm+c(pena nazwa/firma, adres, w zalenoci od      :2 dcpodmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)         2 dec  ---  2 xc  - - -  2 ^ creprezentowan      2 ce  2 c  2 cprzez:   2 c - @ !^- - - -  52 ^c....     2 c   52 ^c....     2 c  ---  2 ^c  \2 b6c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)         2 c    2 ^c    2 ^c   - @ !L^_- M_@Cambria--- - @ !Pf-  G2 (_MOwiadczenie skadane na podstawie art.           2 _M117   2 _M  2 _Must.   2 @_M4   2 K_M  2 O_Mustawy     2 _M   - @ !Pf-  &2 ,_Mz dnia 11 wrzenia        2 ,:_M  @2 ,>#_M2019 r. Prawo zamwie publicznych           2 ,_M   - @ !P3f-  2 E _M(Dz. U. z 20      2 E%_M2   2 E0_M4   2 E;_M  2 E@ _Mr., poz.    2 E|_M1  2 E_M320  2 E_M)   2 E_M-  2 E_M  %2 E_Mdalej: ustawa Pzp        2 EU_M  '- @ !]-- @ !]-- @ !^^- - @ !-- @ !- - @ !K]- - @ !L]-- @ !L]-- @ !^L^- - @ !K- - @ !L-- @ !L- ---  2 \^c  - - -  2 r^QcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem                     c''------- - -  2 ^cjest  2 vc:---  2 zc  +2 cZimowe utrzymanie dr         2 8cg gminn  :2 tcych na terenie Gminy Grudzidz            2 o cw sezonie     c''@Cambria--------------- 2 ^c202  2 |c4/2025  ---  2 c---  2 c,---  2 c  c''- - - ------- - -   2 ^cp  &2 gcrowadzonego przez      --- 2 cGmin   2  c Grudzidz      2 {c,  2 c  C2 %cdziaajc jako penomocnik podmiotw,               2 c  c'' O2 ^-cw imieniu ktrych skadane jest owiadczenie                 2 co  2  cwiadczam    2 c,  2 #ce   2 4c:  2 9c - @ !z- c''- - -   2 ^c  c''--- 2 ^ cWykonawca:    2 c  "Arial--ccbbaa ՜.+,0 hp|     Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry F &l@Data 1Table"J2WordDocument 42SummaryInformation(<TEDocumentSummaryInformation8_MsoDataStore & &J32HU42ERBFD==2 & &Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q