Załącznik 4 do SWZ
Znak sprawy: ZP/220/84/22
Dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Dostawa, montaż i uruchomienie lasera holmowego”
    
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin
Wykonawca*):

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………   ………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE
w trybie  § 2 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia ministra rozwoju, pracy i technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. 
w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych oświadczeń i dokumentów, 
jakich może żądać zamawiający od wykonawcy
(Dz.U.2020.2415)
 
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2019.2019 t.j. z dnia 2019.10.24) w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych przez zamawiającego w niniejszym postępowaniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione                   z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.                                                                                                                                                                                                                                                

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

*) w przypadku oferty wspólnej oświadczenie składa każdy z wykonawców