ࡱ> 2/bjbjCyy^:NN8DCL!!!z||||||$ih-!!!"!!͞###!vz#!z## u4. /rU7">zf0zdѤ7"Ѥ..Ѥp!!#!!!!!%#!!!!!!!Ѥ!!!!!!!!!N+ y:ZaBcznik nr 5 do SWZ OSP.DKw.2232.12.2024.MP _________________________ _________________________ (peBna nazwa / firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEiDG) _________________________ _________________________ (peBna nazwa / firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEiDG) reprezentowani przez: _________________________ (imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy zdnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1320 z pzn. zm.) INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA O[wiadczam, ktre roboty budowlane, dostawy lub usBugi wykonaj poszczeglni Wykonawcy: Lp.Nazwa WykonawcyZakres zamwienia, ktry zostanie wykonany przez poszczeglnych Wykonawcw(opis)12&  _________ $&NVZ\^hjlrtvxz|ŷŦŕykZL>>hCJOJQJ^JaJhQmCJOJQJ^JaJ hPoWhsCJOJQJ^JaJhalCJOJQJ^JaJhwvCJOJQJ^JaJhxoCJOJQJ^JaJ hPoWhE3CJOJQJ^JaJ hPoWhdECJOJQJ^JaJhk\CJOJQJ^JaJ hPoWh"DCJOJQJ^JaJh&hp0CJaJmH sH hp0CJaJ#h&hp05CJOJQJ^JaJ -WkdY$$Ifl0]$ t 6`44 laytp0 $&`#$/Ifgd?&$$&`#$/Ifa$Dkd$$Ifl$b% t 6`44 laytp0 $&`#$/If N.   < p    D x L $1$7$8$H$a$gd $xa$gd[gd"DN]NgdO(gdO(A]Agde"A]AgdO(B]Bgde"B]BgdO( $1$7$8$H$a$gd"D, . ` b z | ~    : < n p     ||hO(he"OJQJ^Jhe"OJQJ^Jhe"he"OJQJ^Jhe"6CJOJQJ^JaJ#hO(he"6CJOJQJ^JaJ#hO(hO(6CJOJQJ^JaJhO(hO(OJQJ^JhO(OJQJ^J)hPoWh"DB*CJOJQJ^JaJph)  2 4 D v x Ȼ}l[G5#hPoWh"D5CJOJQJ^JaJ&hPoWh"D5>*CJOJQJ^JaJ hS/5>*CJOJQJ^JaJ h?&h?&CJOJQJ^JaJh78CJOJQJ^JaJhe"6CJOJQJ^JaJhO(6CJOJQJ^JaJ#hO(hO(6CJOJQJ^JaJhO(hO(OJQJ^JhO(OJQJ^Jh$CJOJQJ^Jh?&hO(CJOJQJ^J#h?&hO(>*CJ OJQJ^JaJ L N \ f h z ĪsYsYsG6 hNoh"DCJOJQJ^JaJ#hPoWh"D5CJOJQJ^JaJ3hal5B*CJOJQJ^JfHphq 3h5B*CJOJQJ^JfHphq 9hh5B*CJOJQJ^JfHphq 3h5B*CJOJQJ^JfHphq 9hh5B*CJOJQJ^JfHphq hS/5CJOJQJ^JaJhPoW5CJOJQJ^JaJ HJ$|$ $If] a$gdt9 ] gde"&$ ] ^`a$gde" $da$gd78$dh-DM a$gd"D$dh`a$gd"D$a$gd FHJLn$z|Ϳ~fR>R-f ht9he"CJOJQJ^JaJ&ht9hNo5CJOJQJ\^JaJ&ht9he"5CJOJQJ\^JaJ.ht9he"5CJOJQJ\^JaJnH tH he"CJOJQJ\^JaJ$he"he"@CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ he"he"CJOJQJ^JaJhkPCJOJQJ^JaJ h[|h78CJ OJQJ^JaJ #hPoWh"D5CJOJQJ^JaJhe"5CJOJQJ^JaJWG::  $If] gdt9$ $If] a$gdt9kd$$IfTlF "FGF F t06    44 lBapytt9T***.*8*N*V*X*Z*\**ﴡ|k]L>h=pCJOJQJ^JaJ h?&h!XNCJ OJQJ^JaJh?&CJ OJQJ^JaJ hVph78CJOJQJ^JaJ#hVph"D6CJOJQJ^JaJ hVph"DCJOJQJ^JaJU%h=ph=pB*CJOJQJaJph hVph=pCJ OJQJ^JaJ (ht9he"CJOJQJ^JaJnH tH (ht9he"CJOJQJ^JaJnH tH  ht9he"CJOJPJQJaJWG::  $If] gdt9$ $If] a$gdt9kd$$IfTlF "FG  t06    44 lBapytt9TWG::  $If] gdt9$ $If] a$gdt9kdh$$IfTlF "FG  t06    44 lBapytt9TX*Z*\*WH=22 $dha$gd?& $dha$gd78$ 7dha$gd78kd<$$IfTlF "FG  t06    44 lBapytt9T_______ (miejscowo[), dnia ___________ r. __________________________________________________ (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty wykonawcy lub upowa|nionego peBnomocnika)      O[rodek Szkolenia SBu|by Wiziennej w Popowie 07-203 Somianka Popowo Parcele, ul. Nadbu|aDska 41 tel. 22782 71 62, 22782 73 00 fax. 22782 71 60 email: os_popowo@sw.gov.pl PAGE  Uwaga! Powy|sze o[wiadczenie skBadaj wyBacznie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia. \**f,,,,,,,,,,,,6-V---.:.<.>.P. &`#$gdO $ a$gd"}b gd"}b$a$gdwv $dha$gd?&**d,f,,,,,,,,,,,,,,6--:.<.>.@.L.N.P.T.^.μ{pf`f`M%hhe"56CJOJQJ\^J hx0Jjhx0JUh"}bhxmH sH hxCJOJQJaJmH sH hxCJOJQJaJhx5CJOJQJaJhxjhxUhIjhIU#h$h=p6CJOJQJ^JaJhwv6CJOJQJ^JaJ#h[khwv6CJOJQJ^JaJ hPoWh"DCJOJQJ^JaJP.R.T.b.*/,/./0/2/$a$gdwv $h]ha$gddj$a$gddj$a$gde"h]hgdY ^.`.b.d..(/*/,/./0/2/ɳɳ#h$h=p6CJOJQJ^JaJhIhx$he"hxCJOJQJaJmHsH+hhe"6CJOJQJ^JaJmHsH%he"6CJOJQJ^JaJmHsH%hhe"56CJOJQJ\^Jhe"56CJOJQJ\^J ;0P:pdj/ =!"#$%  Dpnz .T::R(W-DPNG  IHDRHHOsRGB@} pHYsgRtEXtSoftwareMicrosoft Office5q IDATx-pF 87ӲNPu.̈́w:a-tPaaaaaaaaa`oi?ve遝L]}ÇOtXژξի۳o%X Xl^w?> }:Nx9 Abۻz9{ru,|l?q޽їc1_`(ֱ,@ߏt4=9xZ@ܐft5y|zD7p* ~7eQ zXo~V$;Up1`=~w5s^~P|)Aum ڇ/UQyM v-BKN'iC[~:dX`(}:]>;WX ӅC_ Jvy* r;O,dCpiG4ej5mu8jO)( xKƪ7SpLWq@ʂթ` H!Hp~0V:iyJA ]Ӌ2}x"rIT8,|U>D¯x@@ XAdXN|p-m .b<2wO!\SKVIfs6/ȰX .~Je_^}TxN|'GXdW0s`c/\S_洆94(WyvoeS!:rAMV?Ki"V/+uMJm/A!:b% ~#/ᦁ?>5p}/6}ɯ6omҊ|(IC |ARkHv ㋷56 @V*0]vSJqmXS*qS5;xK- r& l}rUw# #|hUq#S~qiN _,8 91 w |zEJXQ REYZʵB{=g:G#wZ[~(٣';Y--jߛNWn>.RiT5ݜ- `v0M-=$qC(rN~+{`^ :wo9IQV =";مiߺ(ED)5ɩa|Va +[6EϷ]Z#N|-5i(:$1kЀu)u'j:h [^ w[o;Ͻ,"<7I.m' :K^Mu 449H ]IH 6(3ZG e9+L ]{@`+ ~$9|l|I豘1W!Dͯ< ou{\c-슩|_֊Q8[^WN֡)Xaޗ&UQsrc\bcy9ga%g,)᜹tufD+'cT2|`;]b* қm‘l$˙c9?2Ƙ0 }`F|r&V\p~'@j dNGҨ aA|f//cI>KZɖ]/</t(KuO|)A ~ !@ikg?ŗ-G|*b޵g\Q) ?nz/6eFtI'\"v82{9"_o >Y|2S3YtLV~H*?[Ӓ}Pd7-x_JR:0QX™>me'@rqY^z>OA\_U/wv/[Lq}v|~c9u:7>BF(}~#b9_nuajJͩpͫ:X_]R<;W; nR&W|)RϧT&A ؑ+9KFn}uqQRsjpV{Ow80v.pd;~ ,.)RgF\Xy+9>s8:JLt5*l=]FHv 1NlAU]4-{g` 5hD. X1dDusvtw9w-/nf.SOiC#̐IY %rEiR1՟Xg__e;M|9IENDB`W$$If!vh#vb%:V l t 6`,5b%ytp0e$$If!vh#v#v:V l t 6`,55ytp0$$If!vh#vG#v #v:V l t06,5G5 5/ Bpytt9T$$If!vh#vG#v #v:V l t06,5G5 5/ Bpytt9T$$If!vh#vG#v #v:V l t06,5G5 5/ Bpytt9T$$If!vh#vG#v #v:V l t06,5G5 5/ Bpytt9T^' 00H0p2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtHD`D hNormalnyCJ_HaJmHsHtH\@\ 9 NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ Z@Z 9 NagBwek 7 $f<1$7$8$@&H$]f 5B*phJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy pQ@p S!Tekst podstawowy 3$1$7$8$H$a$B*CJOJQJ^JaJphF@F ` Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ4 @4 %Y 0Stopka  p#0)@!0 Y Numer strony8@28 (;0NagBwek  p#8U`A8 c HiperBcze >*B*phZoQZ 9NagBwek 7 Znak$5B*CJ_HaJmHphsHtHJoaJ p00 NagBwek ZnakCJ_HaJmHsHtH@Br@ 9Tekst podstawowyxJoJ 9Standard 7$8$H$_HaJmHsHtHtt 9pTabela - Siatka7:V0VCV JTTekst podstawowy wcityx^L^@L d0Normalny (Web) *$PJtHT+@T Tekst przypisu koDcowegoCJaJRR Tekst przypisu koDcowego ZnakT*`T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*jOj qList Paragraphd*$^CJOJPJQJ^JaJtH $5!I Akapit z list,Numerowanie,Akapit z list BS,zwykBy tekst,List Paragraph1,BulletC,Obiekt,CW_Lista,NagBowek 3,L1,Kolorowa lista  akcent 11,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,Podsis rysunku,Normalny PDST,2 heading ^bob 0Default !7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH6X`!6  @ Uwydatnienie6]nO2n K#Tekst podstawowy 23#$d*$7$a$5>*OJPJQJtH oA  K# Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list BS Znak,zwykBy tekst Znak,List Paragraph1 Znak,BulletC Znak,Obiekt Znak,CW_Lista Znak,NagBowek 3 Znak,L1 Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation ZnakCJaJ6oQ6 ~0 Stopka ZnakCJaJD/@bD e"Lista&7$8$^`CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 8 999< *^.2/   \*P.2/ <!t ,b$.T::R(W-D =8@ (    S FA?Logo_SW_pngObraz 33"?0(  B S  ? < t^`acdfgij12:MP'46:;7I~,a]^`acdfgij46:;667I,-a]^`aacdfgij*%n: d< h & z#9T9I4B`}z:0 T9&nrk$9 ryp|N5ĭA0_{q2~:64$ցr5)8ppAJ 9]7CfV ?O^B O~j|P>/+7S֑VL inYRhoZTɚH[z:R]b_~|FgR_HP6b]XQb2F.Bjn jj@l|IJ$qvyX) }*CJOJQJS*Y(^Jo(phhH.30^`07>*CJOJQJS*Y(^JaJo(phhH..30^`07>*CJOJQJS*Y(^JaJo(phhH...3^`7>*CJOJQJS*Y(^JaJo(phhH.... /^`7>*CJOJQJS*Y(^Jo(phhH ..... /P `^P ``7>*CJOJQJS*Y(^Jo(phhH ...... /@ `^@ ``7>*CJOJQJS*Y(^Jo(phhH....... / ^ `7>*CJOJQJS*Y(^Jo(phhH........ /^`7>*CJOJQJS*Y(^Jo(phhH.........^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. w L^w `LhH. G^G`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. WL^W`LhH.hh^h`^JhH.^`^JhH)pLp^p`L^JhH. @ @ ^@ `hH)^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PLP^P`L^JhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.*^`5CJOJQJ\^JaJphhH.*88^8`5CJOJQJ\^JaJphhH)*^`5CJOJQJ\^JaJphhH)*^`5CJOJQJ\^JaJphhH)*pp^p`5CJOJQJ\^JaJphhH)*  ^ `5CJOJQJ\^JaJphhH)*@ @ ^@ `5CJOJQJ\^JaJphhH)*  ^ `5CJOJQJ\^JaJphhH)*^`5CJOJQJ\^JaJphhH)^`5OJPJQJ^J) T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.r ^r `o()B^B`.L^`L.^`.^`.L^`L.R^R`." ^" `."L^"`L.^`5o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.K^`567:>*@B*CJEHOJPJQJRHdS*Y(\]^JaJo(ph.^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`)^`o()T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. 0^`05hH. h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH h^`hH ^`CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ,^,`5>*o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.$^`5CJOJQJ\^JaJhH)88^8`5\hH)^`5\hH)^`5\hH)pp^p`5\hH)  ^ `5\hH)@ @ ^@ `5\hH)  ^ `5\hH)^`5\hH)" jjQb q2l7S064nY7Cj|P) }J$q&nr V y\P!v0ؔ*d؂^n>X*;b\<ᦽzq׼'<L{llJ#)D}&…ƞ3;xzQ;#  V 0evf`Bvf`c<?'lO2vf`yxjvf`3vMvf`huSvf`M6!vf`[#Y>&='vf`N ,>0T[1U 2vf`5vf`I=9vf`,9p:vf`F:>T;f(=2?vf`qYEV8Jvf`G(VM=x.Nvf`SQ'Qvf`-Rvf`S9V"WWY{[vf`0]@>^CF_vf`vf`cvf`Uyc cMfug[Ekvf`[pMrqvf`I(qvf`Nvvf`5Mzf {}^&*\|^~,Kfq0HMQ]qV;':=(]!2Za&S_ :Iz }1 : fB M oZ ^ t  5I Y  g  N P . O W f  ) Z K ~ q S A Q^ _ 7g fi v.5GT+mQy :H(ULVsw$ ^pq>ZUb~o3V9DKU &CCjLmt#26UAV qi Y=DMHwK%LR$Xp`-|#$7@v@M*igjk'XE,0T\holmnqs br/:9@HqXmqEd1] av|8,,c1G:<Co H7=>Tw|~ /LQnn*q\2P mlnzzZ$|ff)h~tBM~Y 0 Q #T "Z a 0h _~   !!a!>!F!oM!P!S! g!s!pt!kx!K}! "x ""U\"e" ##7#%#A#K#L#vM#r#$$8$'$Y$Z$^$c${% %%%/%IU%&9$&:&N>&dG&I&W&\&|&}&='B&''K'9S'q]'(O( T(W(od( x(')?>)bT)X)O * *{e*Fp*+ ++d)+C+ P+sS+Y+A,ZU,c, },E},{.-03-<-f-i-L..#/1/6/H9/S/c/n/s/, 07"0?0Y{08111 1B1L1$t1 2$2*2@2UV2W2Y2[2d2e233o3E3V3e3w3jA4>Y4Zq4kx4)Z5e57p5Tu5 6f6q6+|6p 77w77C7m7~q7q7G88S85(878A8RE8t899999X9#9]69H9Kc9ss9s9C~9^3:SA:E:`:z:; ;;(;S5;[;_;j;it;y;z;<<`<<<M</q<=,=<=F=d=r=N>1>/d>e>^x>}> ???!?g:?FTFjF~FkG"Gq'G"+G3GfGqGPsGHK,H@H`AHHHrHbI5!ICI RImI{I!~IJJ$J4*J$8JVJnjJJ KK)K3KIaK oK)}K+L4L?L5_LuLM (M(M?/M8MNM\M ~MDNt0N;NNN!XN`NtNOOO3O O/O0OVOPi*P;PyBPGPkP!Q;WQvQRRXRzR R#RD%R?RmRnRzRSSHS_SmS~TW(Tg/TCTJTYTcThTlTzT U,UtU!"Vk9V?;VgCVNV}SV\V]{VW'Wc?W?WDW9XWmWPoWX/X0X=8X:XIXKX_XqX<Y/;YBYIQY`YcZ##ZgfJg>MgTggfg}hhKhdMhzhii%)i9iBiwIi&QiWie_ibiti&jCjuEj+IjnKjdj9ejfkke kk>k kF6kUAk(pkzkl l llluElxRlal(elmlolQm m mumm)mQmtm nk nT n-n0GnPZnanhnUin/yn|no,o.oNob\oloxoKp|pypq1 q&q5q;q\q[qq~tqqr.r1rb[rkru~rs"sBsOsVs4csics fszs{stt tVt]t2itht u u uUu)u3uvDu8RuTu)`ufu v/.v$6v,@vsMvWvdvww!5wC;FOV~[3 /45TTBqX,YmwA,,Qjmpwvv)".QQrehOlo ,$/[\c \ %+-/7LBDThz7 QqYe[J*?FXtu b'?i-rrO3N9Gp5s vx?zH&&I)UgdCnoyPF-4`~ e &7=^\ddz i_)3l6;T@\ltye(LSCXM#(.1{S_f|t&1I2BbH ]]p@vKq?(+P<-Hl 57DFGiw~D:)<l\y 4 F(~0Ut/2Mu779Wk[ksn^rp0wQewd3R u2jLL NL`#g) ",6/6:<lKjQRT=qU|9!/[8>ACQzn ).N/Oz 68 ax ,d.7@ZDP ]_`rrt\vvBz BEG#.8HUV~% 28^GL3\ ;&?C4Xd~Ao{j||!Lh @AlMcycM3DjLN\e[z/xQfo.qqU)=D?D[fsVt(WEIaWv1$)P*b;&AEv`15AE q*?CIGScbx %PTYqimQv~}((/B47<yI@],hyA,1$K`W{ZBkop{"&q<<Iv 40(=7`WcddqnpsvwQ'h6HWcox|o%@:J`9sw{RY|-;JLY`x:"z&+/ O j&()t9 :<E{U6iux{/289D}_wdl+jvz&<'}(1PFkJX#%QUby!~bl##]$06b7uGgSSnYj}G[J4@zJKRtx}.2Z2559M[ o/MwdpPtt^`@( *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma9. . Segoe UIO.  k9Lucida Sans Unicode7. [ @Verdana?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qŧiBGg  4\\ 3qHP ?fb2! xx  O[wiadczenieM.Mateusz Puchalski%                           ! " # $ Oh+'0̍  8 D P \hpxOwiadczenieM. Normal.dotmMateusz Puchalski5Microsoft Office Word@^в@[3@$4?@BkUG<VT$m F!  !1.@Times New Roman------  2 =^0  3  2 =0    0'@"Calibri------ O2 N-0 Orodek Szkolenia Suby Wiziennej w Popowie      2 N0    0'@"Calibri------ 2 [0 07  2 [0 - 2 [ 0 203 Somianka   2 [0    0' >2 i%"0 Popowo Parcele, ul. Nadbuaska 41  2 i0    0' 2 wB0 tel. 22  2 w`0   2 wb 0 782 71 62, 22  2 w0   2 w 0 782 73 00  2 w0    0' 2 0 fax. 22  2 0   2  0 782 71 60  2 0    0'  2 B0   22 E0 email: os_popowo@sw.gov.pl    2 0    0'---  2 ^0    0'@"Calibri------ 2 0 Uwaga   2 0 !  2 0   @"Calibri------  2 0 P 42 0 owysze owiadczenie skada   v2 +G0 j wyacznie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.        2 0   @"Calibri------  2 0   &TNPPA H5?F(H@ @8 +  8 A0`?80Î:xA183>A6t ??>s@A<?? 8 8Î aEpA0c? Î??TAP@?0AA??AA8?チA >? AA?À? A? ???????U!A H5?F(Hi.i.g/j.g.i-h.h,i.h/i+f.g,j.j-h,h1i,w3j3j3j.n*f""h.                                                                                                                                                                              &TNPP'@"Calibri------ 2 d 0 Zacznik nr   2 0 5  2 0   &2 0 do SWZ    2 0    2 K0 OSP. 2 b0 DK  2 p0 w   2 y0 . 2 |0 2232.  2 0 1  2 0 2 2 0 .20  2 0 2  2 0 4  2 0 .  2 0 M   2 0 P h2 >0    2 z0   @"Calibri------ 12 ^0 _________________________  2 &0   --- 12 ^0 _________________________---  2 &0    2 ^ 0 (pena nazwa   2 0    2 0 /  2 0   42 0 firma, adres, w zalenoci     2 )0   --- #2 ^0 od podmiotu: NIP   2 0    2 0 /  2 0   2  0 PESEL, KRS  2 0    2 0 /  2 0   2 0 CEiD 2 0 G)---  2 0   ---  2 ^0   --- 12 2^0 _________________________  2 2&0    12 E^0 _________________________  2 E&0   --- 2 U^ 0 (pena nazwa   2 U0    2 U0 /  2 U0   42 U0 firma, adres, w zalenoci     2 U)0    #2 d^0 od podmiotu: NIP   2 d0    2 d0 /  2 d0   2 d 0 PESEL, KRS  2 d0    2 d0 /  2 d0   2 d0 CEiDG)  2 d0     2 r^0   @"Calibri------  2 |^0   @"Calibri- - - - - -  2 ^ 0 reprezentowan   2 0 i  2 0   2 0 przez:  2 0   --- 12 ^0 _________________________  2 &0   --- 2 ^0 (imi  ,2 x0 , nazwisko, stanowisko    2 0    2 0 /  2 0   2  0 podstawa    2 "0    %2 ^0 do reprezentacji)  2 0   ---  2 ^0     2 ^0   @"Calibri- - - - - -  2 0 Owiadcz   m2 A0 enie wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia        2 0  @ Calibri- - - - - - - @ !-    - @ !G-   - - -  42 a0 skadane na podstawie art.    2  0 1 2 0 17  2 0   2 #0 ust.   2 =0 4  2 D0   2 G0 ustawy z   2 }0   Y2 40 dnia 11 wrzenia 2019 r. Prawo zamwie publicznych       2 0    - @ !#-     2 #0 ( 2 (0 Dz. U.   2 O0 z 202  2 m0 4  2 t0   2 y0 r. poz.  2 0 1320  2 0   2  0 z pn. zm.   2 0 )  2  0    2 0     2 .0   - - -   2 ?0    - @ !wK\-   - - -  P2 X^.0 INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCW WSPLNIE UBIEG              @2 X#0 AJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA          2 X0    0-  -   '---  2 l^0   ---  2 |^0 O  %2 |h0 wiadczam, ktre    &2 |0 roboty budowlane,   X2 |O30 dostawy lub usugi wykonaj poszczeglni Wykonawcy:      2 |0   @"Tahoma- - - - - -   2 ^0   j- - -  2 tjLp.  2 j  '_- - -  "2 _Nazwa Wykonawcy     2 3_  '`- - -  L2 +`Zakres zamwienia, ktry zostanie wykonany      2 `  - - -  :2 `przez poszczeglnych Wykonawcw    2 l`  2 o`(opis)---  2 ` - - -   2 `  '- @ !h- - @ !h- - @ !&i- - @ !- - @ !- - @ !^- - @ !f_- - @ !- - @ !- - @ !$h- - @ !$- - @ !$^- - @ !$- j---  2 zj1  2 j  '_---  2 _  '`---  2 g`  '- @ !h- - @ !&i- - @ !- - @ !- - @ !^- - @ !f_- - @ !- - @ !"h- - @ !"- - @ !"^- - @ !"- j---  2 zj2  2 j  '_---  2 _  '`---  2 g`  '- @ !h- - @ !&i- - @ !- - @ !- - @ !^- - @ !f_- - @ !- - @ !"h- - @ !"- - @ !"^- - @ !"- j- - -   2 xj   2 j  '_- - -   2 _  '`- - -   2 g`  '- @ !h- - @ !&i- - @ !- - @ !- - @ !^- - @ !f_- - @ !- - @ !"h- - @ !h- - @ !h- - @ !&i- - @ !"- - @ !- - @ !- - @ !"^- - @ !^- - @ !f_- - @ !"- - @ !- - @ !- ---  2 $^0    0'@"Calibri--------- 2 7^ 0 _________ 2 70 _______  2 70  --- "2 70 (miejscowo),   --- 2 740 dnia  2 7R 0 ___________  2 70   2 70 r.   2 70   @"Calibri------  2 L0     2 [0   --- V2 oi20 __________________________________________________  2 o0   --- 2 b}0 (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty    >2 Y"0   V2 20    2 =0    I2 )0 wykonawcy lub upowanionego penomocnika)      2 0     2 0   MW@"Arial------  2 ^W  W''W@Times New Roman------  2 W  W''---  2   '''"SystemTF#`--  00//..՜.+,0 hp|  SW \  Owiadczenie Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|~Root Entry F /rUData "1Table*qWordDocument CSummaryInformation(}DocumentSummaryInformation8MsoDataStore /rU /rULZNP1IGTJXMHRBA==2 /rU /rUItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q