ࡱ> XZWk:bjbjz z 3$JbJb RRRRRfff8$f a{`}`}`}`}`}`}`$cez`9R`RR4`RRRFRR{`R{`RR.W/^p]XsZ@g``0 aZ|4fX4f/^/^4fRC^$R``R a4f V : Nr sprawy: DFP.271.168.2023.KK ZaBcznik nr 5 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa (firma) i adres wykonawcy: ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. dostawa sprztu z dziedziny intensywnej terapii stosowanego w opiece nad pacjentami kardiologicznymi (system monitorowania pacjentw, platforma hemodynamiczna oraz urzdzenie do kompresji klatki piersiowej  w cz[ci 1,2,3, oraz dostawa systemu przeznaczonego do archiwizacji obrazw ultrasonograficznych wramach realizacji programu polityki zdrowotnej pn. Rzdowy program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce .8>@     ɹzgTE8h|>*CJOJQJaJh6AhFCJOJQJaJ%hxhFB*CJOJQJaJph%h2(h2(B*CJOJQJaJphh z<B*CJOJQJaJphh.h2( h2(h2(hq-B*CJOJQJaJphh_B-B*CJOJQJaJphh?oB*CJOJQJaJphhq B*CJOJQJaJphh)OB*CJOJQJaJph+h6AhF5B*CJOJQJ\aJph   J L N P 3 .20n$ & FVdh^`Va$gd2$ dha$gd2 $ xa$gd6A$ J @^a$ $ J @a$gd6A$a$$ $a$ J L N P BvĵtbSbQSE9h_B-CJOJQJaJh5i1CJOJQJaJUh?o5CJOJQJ^JaJ#h?oh?o5CJOJQJ^JaJ h2hFCJOJQJ^JaJ h2hiCJOJQJ^JaJ h2hVCJOJQJ^JaJh;CJOJQJ^JaJh6AhFCJOJQJaJh6AhF5CJOJQJaJh6Ah;CJOJQJaJh6ACJOJQJaJh6AhF>*CJOJQJaJna lata 2021  2023 w cz[ci 4, o[wiadczam, |e informacje zawarte wo[wiadczeniu, oktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy (zaBcznik nr 2 do SWZ), wzakresie podstaw wykluczenia zpostpowania wskazanych przez Zamawiajcego, o ktrych mowa w: art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy, - s aktualne. podpis osoby (osb) upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy     *,4Fnr0lnӴӆwk[J9 h2h8(sCJOJQJ^JaJ h2hFCJOJQJ^JaJh2h25CJOJQJaJh2CJOJQJaJh2h2CJOJQJaJ%h2h2B*CJOJQJaJphhq-CJOJQJaJh2h6CJOJQJaJhCJOJQJaJ$h2hV@CJOJQJ^JaJh2hVCJOJQJaJhhiCJOJQJaJh2hiCJOJQJaJn $&*,.0246 $gd|gd; $ #$@@a$gd! $dha$gd2$Vdh^`Va$gd2 $dha$gd2 "&(,02468:ûhF hFCJh)Xhj6B*OJQJphh@jh@U#h6AhF6CJOJQJ^JaJh6AhF6CJOJQJaJhYS6CJOJQJaJh!6CJOJQJaJ68: $ #$@@a$gd!10:pj. A!"#o$7% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtH@@  NagBwek 1$$@&a$CJL@L  NagBwek 2$$@&^a$5CJ DD  NagBwek 3$$@&a$5CJ>>  NagBwek 4$@&5CJXX  NagBwek 5!$$ #%@@@&^a$6CJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 88 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#lCl Tekst podstawowy wcity $ %@V^`Va$CJZB"Z Tekst podstawowy$ @a$CJOJQJ^JxR2x Tekst podstawowy wcity 2$r1$^`ra$CJOJQJ^JHBH Tekst przypisu dolnegoP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*FbF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJV>V TytuB$<@&a$5CJ$KH\aJ mHsHtH22 NagBwek ZnakB/B TytuB Znak5CJ$KH\^JaJ ^P^ Tekst podstawowy 2$a$5CJOJQJ^JaJtSt Tekst podstawowy wcity 3$e^ea$6CJOJQJ^JaJVoV Default 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH^Q@^ Tekst podstawowy 3$ $a$5B*\ph@@ ; Akapit z list ^PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] "$  : n6: @ @H 0(  0(  B S  ? 4 M<=LMww.//DX B(l %]8+~%0&n't;]Qd'(P8f/:4e9Z*^'T9^Mk>$ UIAʹ>wDI.UIFvABG2oOvMPThtVv$fSZ7dch3evjifR:lH ii hmN!^>o!p^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. hh^h`5o(.hh^h`.h^`OJPJQJ^Jo(-h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(-h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h hh^h`OJQJ^J.h 88^8`OJQJ^J.h L^`LOJQJ^J.h   ^ `OJQJ^J.h   ^ `OJQJ^J.h xLx^x`LOJQJ^J.h HH^H`OJQJ^J.h ^`OJQJ^J.h L^`LOJQJ^J.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. $ $ ^$ `5hH. ^`5hH. pp^p`hH. 1@ ^`5OJPJQJ^Jo(hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`o(-h ^`OJQJo( ^`hH. pp^p`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`OJQJo( ^`hH. pp^p`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo( ee^e`hH. 5 5 ^5 `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. uu^u`hH. EE^E`hH. ^`hH.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`5OJPJQJ\^JhH. ee^e`hH. 5 5 ^5 `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. uu^u`hH. EE^E`hH. ^`hH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`o(.h ^`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(-h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^>o>wDlH iQd'(l UIA k>%]MPT(8f/!p~%0e93e3e$fSZIFoOVX &n''T97dc:4jifABGi hm#0@j   j4":4": hl4KR'ңvl*  4":  : >)&aB$(q k ' F }|! <] x{)YDR "6#K&z]&a['c(2(7")=,;x,%<-_B-q-5i12 3 ]8j9|J;t; z< @o@6A3%D(DmF?GQG8HKeL2N]UORYS:PUV0V6X)XVYd/[I\7_ g!h\hDi=npdpQr~{r8(s!vv7v&<53Zi;,;@r4_vu$Ip#?{Qj.[+=3w64UT0#ZPub?o!aFTmdWxC&v|@Q-j$~.3)ORC<\{_@====4 @ UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9Garamond5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"Fgʺg/G0G  !06 KqHP  $P{2!xxw ZaBcznik nr 1.Katarzyna Marta Kowalczyk                        Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik nr 1.NormalKatarzyna Marta Kowalczyk48Microsoft Office Word@j( @AK@@֧ ՜.+,0 hp  Pastwowy Szpital Kliniczny  Zacznik nr 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry Fp][1TablefWordDocument3$SummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q